Indicaciones y alcance

El traumatismo dentoalveolar exige decisiones sobre pulpa, ligamento periodontal y hueso antes de disponer de una evolución diagnóstica completa. Este protocolo aborda la atención inicial de dientes permanentes con fractura, luxación o avulsión; no sustituye la valoración individual ni los algoritmos específicos por lesión.

La base son las guías IADT de 2020, contrastadas con revisiones publicadas en 2023 [1–4]. No se presenta una revisión sistemática propia ni una actualización oficial de 2024. Saikia y colaboradores identificaron limitaciones metodológicas en las guías disponibles, especialmente en desarrollo, participación de interesados y aplicabilidad [3]. Por tanto, consenso asistencial no equivale automáticamente a evidencia de alta certeza.

Contraindicaciones y prioridades

El compromiso respiratorio, la alteración neurológica, la hemorragia no controlada o la sospecha de fractura facial compleja requieren atención hospitalaria prioritaria. La actuación dental no debe retrasarla. Si falta un diente y no se localiza, considerar intrusión, inclusión en tejidos blandos o aspiración según exploración y síntomas.

Los dientes temporales avulsionados no se reimplantan. En permanentes, valorar individualmente las contraindicaciones médicas, la enfermedad periodontal o caries avanzada y la posibilidad de realizar el procedimiento con seguridad [2]. Un tiempo extraoral prolongado empeora el pronóstico, pero no constituye por sí solo una contraindicación absoluta al reimplante.

Materiales y registro inicial

Preparar instrumental de exploración, suero estéril, anestesia local, aspiración, material de sutura, sistema adhesivo y férula pasiva flexible. Disponer de material para sellado dentinario y terapia pulpar vital, además de radiología intraoral y aislamiento cuando corresponda. Para un diente avulsionado que todavía no puede reimplantarse, evitar la desecación utilizando un medio de conservación adecuado, como leche o solución balanceada de Hank [2].

Registrar hora y mecanismo del accidente, tiempo extraoral en seco, medio de conservación, intervenciones previas, antecedentes médicos, medicación, alergias y estado vacunal antitetánico. El tiempo total fuera del alvéolo y el tiempo en seco no son variables intercambiables.

Técnica: secuencia clínica

1. Clasificar antes de intervenir

Explorar heridas, oclusión, movilidad individual o en bloque, desplazamiento y percusión. Documentar dientes vecinos y antagonistas. Realizar pruebas de sensibilidad pulpar basales, sabiendo que una respuesta negativa inmediata puede ser transitoria: no basta por sí sola para diagnosticar necrosis [1].

Obtener radiografías periapicales con proyecciones adicionales cuando sean necesarias para detectar fracturas o desplazamientos. La CBCT debe responder a una duda que pueda modificar el tratamiento, no incorporarse como examen rutinario. Ante un fragmento ausente y herida labial, investigar su posible inclusión [1].

2. Fracturas coronarias y lesiones pulpares

En fracturas sin exposición, proteger dentina y valorar restauración adhesiva o readhesión del fragmento conservado. Si existe exposición pulpar, evaluar restaurabilidad, contaminación, tejido pulpar y madurez radicular. La terapia pulpar vital, incluida la pulpotomía parcial en casos seleccionados, busca conservar tejido viable; resulta especialmente relevante para permitir desarrollo radicular en dientes inmaduros [1].

No convertir toda exposición traumática en indicación automática de pulpectomía. Las fracturas coronorradiculares o radiculares necesitan un plan propio, que considere extensión, posibilidad de aislamiento y estabilidad; no se resuelven aplicando el protocolo de una fractura coronaria simple.

3. Luxaciones y fractura alveolar

La reposición y la estabilización dependen de la lesión. La extrusión suele requerir reposición cuidadosa y férula flexible durante dos semanas; la luxación lateral y la fractura alveolar requieren habitualmente cuatro semanas [1]. La férula debe ser pasiva, permitir higiene y evitar interferencias oclusales.

La intrusión exige diferenciar profundidad y desarrollo radicular para elegir reerupción espontánea, reposición ortodóncica o quirúrgica. No aplicar una maniobra única a todos los casos. Philip y colaboradores señalan que algunas modificaciones de las recomendaciones para intrusión de dientes inmaduros mantienen incertidumbres [4]; estos casos justifican coordinación especializada temprana.

4. Avulsión de un permanente

Manipular por la corona y limpiar suavemente la contaminación, sin raspar la superficie radicular. Irrigar el alvéolo, evaluar sus paredes y reimplantar con presión suave cuando esté indicado. Comprobar posición clínica y radiográfica. La estabilización habitual es flexible durante dos semanas; una fractura alveolar asociada modifica la rigidez y duración necesarias [2].

Tras más de 60 minutos en seco, el ligamento periodontal probablemente no es viable. Explicar la elevada preocupación por anquilosis y reabsorción por sustitución: el objetivo puede ser conservar temporalmente función y contorno alveolar, no recuperar un periodonto normal. En pacientes en crecimiento, anticipar seguimiento multidisciplinar por posible infraoclusión [2].

5. Farmacología y decisiones endodóncicas

La IADT recomienda antibióticos sistémicos tras reimplante, aunque reconoce la incertidumbre de su beneficio; ajustar elección y pauta a edad, peso, alergias y contexto clínico. No extrapolar esta recomendación a todas las fracturas y luxaciones. Revisar protección antitetánica y derivar para valoración médica cuando proceda [1,2].

En permanentes reimplantados con ápice cerrado, iniciar endodoncia dentro de las dos semanas. Con ápice abierto, puede producirse revascularización espontánea: vigilar estrechamente y tratar ante evidencia de necrosis e infección, sin confundir ausencia inicial de sensibilidad con indicación inmediata [2].

Complicaciones, seguimiento y resultados esperados

Vigilar necrosis, infección, reabsorción inflamatoria, anquilosis, pérdida de soporte e infraoclusión. Tras reimplante, programar controles clínico-radiográficos a las dos y cuatro semanas, tres y seis meses, un año y después anualmente durante al menos cinco años. En ápices abiertos se necesitan controles adicionales, incluido el segundo mes [2]. Para otras lesiones, seguir su calendario específico.

Registrar dolor, función, movilidad, percusión, cambios radiográficos y evolución radicular. La retención del diente no equivale necesariamente a curación periodontal. Entregar instrucciones de higiene, dieta adaptada y protección frente a nuevos traumatismos, junto con criterios de consulta anticipada.

Consolidado, prometedor y experimental

Consolidado en la práctica: diagnóstico por lesión, preservación tisular, estabilización indicada y seguimiento prolongado; la certeza que respalda cada decisión es desigual. Prometedor o selectivo: procedimientos regenerativos endodóncicos en dientes inmaduros con necrosis, tras evaluación especializada; no sustituyen la urgencia. Experimental: tratamientos de superficie radicular o coadyuvantes biológicos para evitar reabsorción tras avulsión, sin base suficiente para uso rutinario [2]. La prioridad es ejecutar correctamente lo indicado y detectar pronto una evolución desfavorable.

Referencias

1. Bourguignon C, et al. International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 1. Fractures and luxations. Dental Traumatology. 2020;36:314–330. DOI: 10.1111/edt.12578. Texto completo.

2. Fouad AF, et al. International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 2. Avulsion of permanent teeth. Dental Traumatology. 2020;36:331–342. DOI: 10.1111/edt.12573. Texto completo.

3. Saikia A, et al. Systematic review of clinical practice guidelines for traumatic dental injuries. Dental Traumatology. 2023;39:371–380. DOI: 10.1111/edt.12838. PubMed.

4. Philip N, Nazzal H, Duggal MS. Critical appraisal of the 2020 IADT Guidelines: A personal commentary. Dental Traumatology. 2023;39:509–516. DOI: 10.1111/edt.12858. PubMed.