Justificacion clinica

La terapia periodontal no quirurgica sigue siendo el eje inicial del tratamiento de la periodontitis en estadios I-III y, en muchos pacientes, tambien el punto de partida antes de decidir abordajes quirurgicos. Su objetivo no es solo retirar calculo, sino reducir la carga de biofilm subgingival, controlar la inflamacion, modificar factores de riesgo y crear una situacion mantenible. En terminos practicos, el exito no se mide por haber completado sesiones de raspado y alisado radicular, sino por conseguir una boca con bajo sangrado, menor profundidad de sondaje, ausencia de supuracion y bolsas residuales que puedan mantenerse.

La guia S3 de la European Federation of Periodontology estructura el tratamiento por pasos: control supragingival y conducta, instrumentacion subgingival, reevaluacion y, si persisten bolsas patologicas, tratamiento adicional. Esta secuencia es importante porque evita dos errores frecuentes: iniciar instrumentacion subgingival en un paciente que no controla placa ni factores de riesgo, o pasar demasiado pronto a cirugia sin haber evaluado la respuesta biologica a una fase no quirurgica correctamente ejecutada.

Evidencia base

La revision sistematica de Suvan y colaboradores sobre instrumentacion subgingival encontro reducciones medias de profundidad de sondaje alrededor de 1,4 mm a 6-8 meses y una proporcion estimada de cierre de bolsas del 74%. El dato debe interpretarse con prudencia: es una media agregada, dependiente de la profundidad inicial, control de placa, tabaco, diabetes, morfologia del defecto, anatomia radicular y calidad del mantenimiento. Aun asi, confirma que la instrumentacion subgingival mecanica es eficaz para controlar la infeccion periodontal y que no hay superioridad clinica consistente entre instrumentos manuales, sonicos o ultrasonicos cuando se usan adecuadamente.

La guia de la American Dental Association, aunque anterior a las revisiones mas recientes, mantiene un mensaje todavia aplicable: el raspado y alisado radicular ofrece beneficio moderado como tratamiento inicial. Los coadyuvantes pueden aportar mejoras pequenas en determinados escenarios, pero su indicacion debe ponderar efectos adversos, coste, resistencias antimicrobianas y la calidad de la evidencia.

Protocolo clinico razonable

El protocolo empieza con diagnostico periodontal completo: sondaje en seis puntos por diente, sangrado al sondaje, supuracion, movilidad, furcas, nivel de insercion clinica, recesion, registro radiografico adecuado y clasificacion por estadio y grado. Sin esta linea base, la reevaluacion posterior queda reducida a impresion subjetiva.

La primera fase debe incluir instruccion de higiene individualizada, control de retentivos, gestion de factores de riesgo y motivacion no paternalista. En fumadores, diabeticos mal controlados o pacientes con baja adherencia, la respuesta periodontal puede ser menor; por tanto, el plan debe explicitar objetivos realistas y frecuencia de soporte.

La instrumentacion subgingival puede organizarse por cuadrantes, sextantes o protocolo de boca completa, segun carga inflamatoria, tolerancia, disponibilidad y criterio clinico. La evidencia no demuestra diferencias robustas entre abordajes por tiempos cuando la desbridacion es rigurosa. Lo relevante es trabajar con acceso visual suficiente, anestesia cuando sea necesaria, puntas adaptadas a anatomia, control de furcas y reevaluacion de zonas profundas. En una clinica con flujo periodontal estructurado, como Ocean Clinik, este punto suele integrarse con registros seriados para distinguir verdadera respuesta biologica de simple mejora sintomatica.

Reevaluacion

La reevaluacion suele realizarse entre 6 y 12 semanas tras completar la instrumentacion, aunque puede ajustarse al riesgo. Deben compararse los mismos parametros de la visita basal: profundidad de sondaje, sangrado, placa, supuracion y nivel de insercion. El objetivo clinico no es obtener encia aparentemente menos inflamada, sino identificar bolsas residuales de 5-6 mm con sangrado, defectos verticales, furcas activas o sectores con acceso insuficiente.

Si el paciente presenta bajo sangrado, buena higiene y bolsas residuales controlables, se pasa a terapia periodontal de soporte. Si persisten bolsas profundas con sangrado o supuracion, hay que decidir entre reinstrumentacion selectiva, coadyuvantes locales, cirugia periodontal o derivacion segun complejidad. Repetir raspados completos sin diagnostico de la causa de no respuesta suele ser poco eficiente.

Coadyuvantes: consolidado, prometedor y experimental

Consolidado: instrumentacion subgingival mecanica, control supragingival del biofilm, modificacion de factores de riesgo y terapia periodontal de soporte. Tambien esta consolidada la necesidad de reevaluar antes de escalar el tratamiento. En defectos residuales profundos o furcas, la cirugia no es un fracaso de la fase no quirurgica; puede ser la continuacion indicada tras comprobar limites de acceso.

Prometedor: enfoques minimamente invasivos no quirurgicos con magnificacion, microinstrumentos y mejor visualizacion. La revision de Lessang, Purba y Ayuningtyas sobre MINST en periodontitis estadio III/IV sugiere resultados comparables a tecnicas minimamente invasivas quirurgicas en defectos seleccionados y posible mejora con materiales coadyuvantes. Sin embargo, el numero de ensayos es pequeno y las poblaciones son heterogeneas, por lo que no debe presentarse como sustituto universal de la cirugia periodontal.

Experimental o insuficientemente establecido: atribuir el resultado a lasers, fotodinamica, probioticos, antisepticos o biomateriales sin una indicacion concreta y sin control mecanico del biofilm. La literatura sobre coadyuvantes suele mostrar beneficios estadisticos pequenos, heterogeneidad metodologica y alto riesgo de extrapolacion comercial.

Antibioticos y stewardship

El uso de antibioticos sistemicos o locales exige especial cautela. La revision paraguas de Botelho y colaboradores, publicada en Frontiers in Cellular and Infection Microbiology en 2025, concluyo que no existe evidencia robusta para apoyar el uso generalizado de antibioticos en manejo periodontal, pese a que algunas meta-analisis muestran efectos pequenos o estadisticamente significativos. En la practica, esto significa que no deben indicarse como compensacion de una instrumentacion incompleta ni como rutina en periodontitis cronica estable.

Puede considerarse antibioterapia en escenarios seleccionados, especialmente periodontitis rapidamente progresiva, pacientes jovenes con patron agresivo, alta carga inflamatoria o falta de respuesta inesperada tras una fase mecanica bien ejecutada. Incluso en estos casos, la decision debe integrarse con historia medica, alergias, interacciones, cultivo o diagnostico microbiologico cuando sea pertinente y politicas de uso racional.

Implicaciones sistemicas

La terapia periodontal no quirurgica puede reducir marcadores inflamatorios sistemicos en algunos estudios. La revision y metaanalisis de Meng et al. en BMC Oral Health incluyo ensayos clinicos aleatorizados y encontro reducciones de PCR, IL-6 y presion arterial sistolica, con certeza variable. Estos datos son relevantes para medicina periodontal, pero no autorizan a prometer prevencion cardiovascular ni sustituyen el manejo medico de comorbilidades. El mensaje clinico correcto es mas sobrio: controlar periodontitis reduce inflamacion oral y podria mejorar ciertos marcadores, pero la causalidad y el impacto en eventos mayores siguen siendo areas de investigacion.

Recomendaciones graduadas

Recomendacion fuerte: realizar diagnostico periodontal completo, control de placa individualizado, instrumentacion subgingival de calidad y reevaluacion objetiva antes de decidir tratamiento adicional.

Recomendacion moderada: seleccionar el formato de instrumentacion por cuadrantes o boca completa segun logistica clinica y tolerancia del paciente, ya que la evidencia no muestra una superioridad consistente de un modo de entrega.

Recomendacion prudente: reservar antibioticos, lasers y otros coadyuvantes para indicaciones concretas, documentadas y reevaluables, evitando su uso rutinario como argumento tecnologico.

Punto clave final: la terapia periodontal no quirurgica no es una fase menor ni una preparacion para la cirugia. Es el tratamiento causal inicial de la periodontitis. Su limite aparece cuando, pese a buen control de biofilm y una instrumentacion correcta, persisten bolsas residuales biologicamente activas o defectos anatomicos que requieren acceso quirurgico, regeneracion o mantenimiento intensivo.

Fuentes

1. Sanz M, Herrera D, Kebschull M, et al. Journal of Clinical Periodontology, 2020. Treatment of stage I-III periodontitis: The EFP S3 level clinical practice guideline. DOI: https://doi.org/10.1111/jcpe.13290

2. Suvan J, Leira Y, Moreno Sancho FM, Graziani F, Derks J, Tomasi C. Journal of Clinical Periodontology, 2020. Subgingival instrumentation for treatment of periodontitis: a systematic review. DOI: https://doi.org/10.1111/jcpe.13245

3. American Dental Association. Nonsurgical Treatment of Chronic Periodontitis Clinical Practice Guideline. URL: https://www.ada.org/resources/research/science/evidence-based-dental-research/nonsurgical-treatment-of-periodontitis-guideline

4. Lessang R, Purba MR, Ayuningtyas D. Swiss Dental Journal SSO, 2025. Efficacy of minimally invasive non-surgical therapy (MINST) in managing Stage III/IV periodontitis: a systematic review of randomized controlled trials. DOI: https://doi.org/10.61872/sdj-2025-02-08

5. Botelho J, Lyra P, Nascimento GG, Leite FRM, Mendes JJ, Machado V. Frontiers in Cellular and Infection Microbiology, 2025. Antibiotics in periodontal treatment: an umbrella review. DOI: https://doi.org/10.3389/fcimb.2025.1601464

6. Meng R, Xu J, Fan C, Liao H, Wu Z, Zeng Q. BMC Oral Health, 2024. Effect of non-surgical periodontal therapy on risk markers of cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis. DOI: https://doi.org/10.1186/s12903-024-04433-0