Introducción clínica
La periodontitis afecta, en sus formas moderadas y graves, a entre el 40% y el 50% de la población adulta mundial. Su abordaje terapéutico comienza invariablemente con la terapia no quirúrgica (TNQP), cuyo componente central es el raspado y alisado radicular (RAR o SRP, por sus siglas en inglés). A pesar de su larga historia clínica, la evidencia sobre su efectividad cuantificada, los protocolos más eficientes y sus límites reales ha sido objeto de síntesis sistemáticas recientes que permiten orientar la práctica con mayor precisión.
Esta revisión resume la evidencia disponible a partir de la guía de práctica clínica S3 de la Federación Europea de Periodoncia (EFP, 2020) y de revisiones sistemáticas y ensayos clínicos publicados entre 2022 y 2025.
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El protocolo de 4 pasos de la EFP: marco de referencia actual
La guía EFP S3 para el tratamiento de la periodontitis en estadios I-III (Sanz et al., *J Clin Periodontol*, 2020) estructura la terapia en cuatro pasos secuenciales:
Paso 1 — Control de factores de riesgo y motivación. Instrucción en higiene oral, eliminación de factores retentivos de placa, cese del tabaquismo, control metabólico en diabéticos. Sin este paso, la respuesta a los pasos siguientes es subóptima.
Paso 2 — Desbridamiento subgingival. Es la fase no quirúrgica propiamente dicha. Incluye instrumentación supra e infragingival de todos los dientes, con el objetivo de eliminar el biofilm y el cálculo de las superficies radiculares. La meta es la resolución de la inflamación y la reducción de la profundidad de sondaje (PS).
Paso 3 — Cirugía periodontal. Se contempla únicamente para sitios que no respondan al paso 2 (bolsas ≥5 mm con sangrado al sondaje o ≥6 mm persistentes en la reevaluación).
Paso 4 — Mantenimiento periodontal de soporte. Una vez alcanzados los objetivos terapéuticos, el paciente entra en un programa de mantenimiento individualizado.
La reevaluación se realiza a las 8-12 semanas del paso 2. Los criterios de éxito de la fase no quirúrgica son: ausencia de bolsas ≥5 mm con sangrado y ausencia de bolsas ≥6 mm. Si se cumplen, se transita directamente al mantenimiento; si no, se escala al paso 3.
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Efectividad cuantificada del raspado y alisado radicular
Una revisión sistemática y metaanálisis de Citterio et al. (*J Clin Periodontol*, 2022; DOI: 10.1111/jcpe.13547) analizó específicamente la capacidad de la TNQP para cerrar bolsas periodontales. Los resultados principales fueron:
- La TNQP erradica entre el 50% y el 67% de las bolsas existentes.
- Los sitios con PS inicial de 4-6 mm responden mejor que los sitios profundos (≥7 mm).
- Las bolsas residuales ≥6 mm tras la TNQP se consideran clínicamente relevantes y deben ser tenidas en cuenta para la planificación del paso 3.
En términos de parámetros clínicos, la síntesis de la literatura reporta reducciones promedio de:
| Parámetro | Bolsas 4-6 mm | Bolsas ≥7 mm |
|---|---|---|
| Reducción de PS | 1,0-1,4 mm | 2,0-3,0 mm |
| Ganancia de NCI | 0,5-1,0 mm | 1,0-2,0 mm |
| Reducción de sangrado | 20-40 puntos porcentuales |
Los sitios más profundos, aunque muestran reducciones absolutas mayores, presentan con mayor frecuencia bolsas residuales que superan el umbral clínico de 5-6 mm.
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Protocolos de desbridamiento: cuadrante vs. boca completa
Un ensayo clínico aleatorizado publicado en *Frontiers in Oral Health* (PMC12273010, 2025) comparó tres modalidades de TNQP en pacientes con periodontitis estadios II-III:
1. Desbridamiento por cuadrantes (Q-Sc+RSD): instrumentación convencional por cuadrantes en sesiones espaciadas.
2. Desbridamiento de boca completa (FMDeb): instrumentación completa en una o dos sesiones en 24 horas, sin antiséptico sistémico.
3. Desinfección de boca completa (FMDis): FMDeb más clorhexidina tópica y posiblemente antibioticoterapia adyuvante.
Resultados:
- Los tres protocolos redujeron significativamente el índice de placa, el sangrado y la PS.
- FMDeb y FMDis mostraron superioridad estadísticamente significativa sobre Q-Sc+RSD en reducción de sangrado y PS.
- La diferencia clínica entre FMDeb y FMDis fue menor, lo que cuestiona la necesidad sistemática del componente antiséptico adyuvante.
Esta evidencia sugiere que concentrar la instrumentación en un intervalo corto (24-48 horas) puede reducir la reinfección cruzada entre cuadrantes tratados y no tratados. No obstante, la guía EFP S3 no establece preferencia absoluta entre modalidades, reconociendo que la elección debe adaptarse al contexto clínico y las preferencias del paciente.
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Terapias adyuvantes a la TNQP
Antisépticos tópicos
La clorhexidina (CHX) es el antiséptico con mayor evidencia de eficacia en el contexto de la TNQP. Su uso como colutorio durante el período de tratamiento está respaldado por la guía EFP S3, que la incluye entre las tres opciones de enjuague con eficacia clínica demostrada. Los beneficios adicionales sobre el RAR solo son modestos en términos de PS y NCI.
Antibioticoterapia sistémica
Su indicación debe restringirse a casos específicos: periodontitis estadios II-III de grado C con mal pronóstico, pacientes jóvenes con periodontitis agresiva o cuando se documentan patógenos específicos. Un metaanálisis (PMC12095944, 2025) que analizó el tratamiento de pacientes con periodontitis y diabetes tipo 2 encontró que el SRP con metronidazol sistémico o amoxicilina mejoraba significativamente el control glucémico (reducción de HbA1c de 0,36-0,48%) además de los parámetros periodontales. Este hallazgo refuerza el abordaje multidisciplinar en pacientes sistémicamente comprometidos.
El uso indiscriminado de antibióticos en la TNQP no está respaldado por la evidencia y contribuye a la resistencia antimicrobiana. La guía SEPA/EFP desaconseja su uso rutinario.
Fotobiomodulación y láser
Varios estudios han evaluado la terapia fotodinámica antimicrobiana (aPDT) y el láser de diodo como adyuvantes al RAR. Los resultados son variables: algunas revisiones reportan beneficio adicional modesto en reducción de PS y parámetros microbiológicos; otras no encuentran diferencias significativas. La heterogeneidad de protocolos, longitudes de onda y fotosensibilizadores hace difícil una recomendación uniforme. Su uso adyuvante puede considerarse en casos seleccionados, pero no como sustituto del RAR convencional.
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Límites de la terapia no quirúrgica
La TNQP tiene limitaciones bien documentadas que condicionan su efectividad:
1. Acceso subgingival. El acceso instrumental a zonas de furca grado II-III, bolsas profundas (≥7 mm) y anatomías radiculares complejas está limitado sin visión directa. Los estudios con acceso quirúrgico comparado muestran que el desbridamiento no quirúrgico elimina el cálculo en menos del 100% de los sitios, especialmente en zonas posteriores y profundas.
2. Bolsas residuales. Como se señaló, entre un tercio y la mitad de las bolsas iniciales pueden persistir tras la TNQP. Las bolsas residuales ≥6 mm son predictores de progresión de la enfermedad y constituyen la principal indicación de cirugía periodontal (paso 3).
3. Estadio IV de periodontitis. La periodontitis en estadio IV (con pérdida dentaria por periodontitis o con alteración funcional masticatoria) requiere un enfoque multidisciplinar que incluye consideraciones prostodóncicas desde el inicio. En este estadio, la terapia no quirúrgica es necesaria pero raramente suficiente.
4. Factores sistémicos no controlados. La diabetes mal controlada, el tabaquismo activo y la medicación con bisfosfonatos o inmunosupresores condicionan negativamente la respuesta a la TNQP. El control de estos factores (paso 1) es prerequisito para optimizar los resultados del paso 2.
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Conclusiones clínicas
La terapia periodontal no quirúrgica basada en el RAR sigue siendo el estándar de atención en el tratamiento inicial de la periodontitis. La evidencia actual permite concluir que:
- El RAR es eficaz y erradica entre el 50% y el 67% de las bolsas en estadios I-III.
- Los protocolos de boca completa (FMDeb) son superiores al tratamiento por cuadrantes espaciados en términos de reducción de sangrado y PS.
- Los antibióticos sistémicos tienen indicación selectiva y no deben prescribirse de forma rutinaria.
- La reevaluación a las 8-12 semanas es imprescindible para identificar los sitios que requieren escalado a cirugía.
- Los límites anatómicos y de profundidad del RAR son reales: el clínico debe asumir que en bolsas ≥7 mm y zonas de furca el desbridamiento no quirúrgico puede ser insuficiente.
La integración de estos principios en el flujo clínico cotidiano, con reevaluación sistemática y criterios explícitos de derivación a cirugía, es la base de un manejo periodontal basado en evidencia.
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Fuentes
1. Sanz M et al. Treatment of stage I–III periodontitis — The EFP S3 level clinical practice guideline. *J Clin Periodontol.* 2020;47(Suppl 22):4–60. DOI: 10.1111/jcpe.13290
2. Citterio F et al. Pocket closure and residual pockets after non-surgical periodontal therapy: A systematic review and meta-analysis. *J Clin Periodontol.* 2022;49(1):2–14. DOI: 10.1111/jcpe.13547
3. Kalaivani et al. Management of periodontitis by three different approaches to non-surgical periodontal debridement: a randomized comparative clinical study. *Front Oral Health.* 2025. PMC12273010. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12273010
4. Liu et al. Efficacy of nonsurgical periodontal treatment on patients with periodontitis and type 2 diabetes mellitus: a systematic review and Bayesian network meta-analysis. *Acta Odontol Scand.* 2025. PMC12095944. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12095944