Introducción clínica

La periodontitis avanzada destruye cemento radicular, ligamento periodontal y hueso alveolar. La terapia no quirúrgica estabiliza la enfermedad, pero raramente regenera el tejido perdido. Para defectos intraóseos profundos (≥ 3 mm) o afectaciones de furca clase II mandibular, la cirugía regenerativa ofrece la posibilidad de restituir —no solo reparar— el aparato de inserción.

Dos enfoques dominan la práctica clínica actual: la regeneración tisular guiada (RTG/GTR, barrier membrane technique) y los derivados de la matriz del esmalte (EMD, comercializado como Emdogain®). Ambos cuentan con evidencia de nivel I, se emplean con frecuencia en combinación con injertos óseos, y tienen indicaciones parcialmente solapadas. Este artículo revisa su mecanismo de acción, la evidencia más reciente y los criterios para elegir uno u otro.

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1. Regeneración tisular guiada (GTR): principio y tipos de membrana

El principio de la GTR se basa en interponer una membrana de barrera entre el colgajo y el defecto óseo, excluyendo el epitelio y el tejido conectivo gingival de la herida y permitiendo que las células del ligamento periodontal y del hueso alveolar —más lentas en migrar— repueblen el defecto.

Membranas no reabsorbibles (ePTFE, d-PTFE)

Históricamente el patrón de referencia (gold standard). Requieren una segunda intervención para su extracción. El riesgo de exposición y contaminación bacteriana es una limitación práctica relevante. Reservadas actualmente para defectos de gran amplitud o cuando se requiere máxima estabilidad espacial.

Membranas biorreabsorbibles

Las de colágeno (bovino o porcino) y las sintéticas de ácido poliláctico/poliglicólico (PLA/PGA, PLCL) son hoy las más empleadas. Ventajas: no requieren segunda cirugía, menor morbilidad postoperatoria. Limitaciones: degradación variable según composición, menor rigidez estructural (colapso en defectos sin paredes).

Un estudio piloto prospectivo publicado en 2024 evaluó la combinación de gránulos de apatita carbonatada (CO₃Ap) y membrana biorreabsorbible PLCL en defectos intraóseos y furcas clase II mandibulares (n=10 defectos, 12 meses de seguimiento). Los resultados en ganancia de inserción clínica (CAL) y reducción de profundidad de sondaje (PPD) no fueron inferiores a los comunicados con otras combinaciones injerto-membrana establecidas, con un perfil de complicaciones (exposición de membrana) manejable *(Kishida et al., Journal of Periodontology Research, 2024)*.

Indicaciones preferentes de GTR:

  • Defectos intraóseos de 1 o 2 paredes (necesitan contención espacial)
  • Furcas clase II mandibulares
  • Defectos amplios donde se requiere barrera física estable
  • Situaciones en que el injerto óseo solo no proporciona soporte suficiente

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2. Derivados de la matriz del esmalte (EMD): mecanismo y evidencia

Emdogain® (Institut Straumann, Basilea) es una formulación de proteínas derivadas del esmalte porcino en suspensión de alginato de propilenglicol (PGA), compuesta principalmente por amelogeninas de distintos pesos moleculares. Su hipótesis de funcionamiento replica el proceso embriológico de formación del cemento: las amelogeninas se adsorben a la superficie radicular tratada (EDTA) e inducen la proliferación y diferenciación de células del ligamento periodontal (fibroblastos, cementoblastos, células madre del ligamento), promoviendo la formación de cemento acelular con inserción de fibras de Sharpey, ligamento periodontal funcional y hueso alveolar de novo.

Revisión narrativa 2025 (PMC 12256556)

Una revisión narrativa publicada en 2025 sintetizó la evidencia disponible sobre EMD en periodoncia: la aplicación en defectos intraóseos mejora los parámetros clínicos de inserción (CAL) y reduce la profundidad de bolsa de forma estadísticamente significativa respecto al desbridamiento en colgajo (OFD) solo. En cirugía mínimamente invasiva (MINST) para defectos ≤ 7 mm, un RCT de 2022 (34 pacientes, 38 defectos) registró una reducción de bolsa de 4,2 mm y una ganancia de CAL de 3,5 ± 1,4 mm a los 12 meses con MINST + EMD.

El estudio prospectivo de Ogihara et al. (2022, 151 pacientes, 253 defectos, seguimiento 3 años) demostró que la terapia regenerativa periodontal combinada con EMD mejoró significativamente los resultados clínicos frente al OFD aislado a lo largo del tiempo, con reducción media de PPD de 2,84 ± 1,73 mm y ganancia de CAL de 2,4 ± 1,84 mm *(Mikami et al., citado en PMC12256556)*.

Revisión sistemática 2025 (PMC 11941161)

Esta revisión sistemática sobre EMD en defectos óseos intraóseos cuantificó una ganancia media de profundidad de sondaje (PD) en torno a 4 mm en los estudios incluidos, con variabilidad significativa según la técnica coadyuvante (membrana, injerto, factores de crecimiento). El análisis subraya que la combinación EMD + OFD mejora de forma consistente respecto al OFD solo, aunque los efectos no son uniformes en todos los subtipos de defecto.

Revisión de RCTs 2019-2024 sobre EMD y cobertura radicular (PMC 12217056)

En recesiones gingivales, la adición de EMD al colgajo de avance coronal (CAF) mostró mejoras en inserción del tejido conectivo y estabilidad a largo plazo en varios estudios. Sin embargo, un RCT de 2024 (Rieder et al.) no encontró diferencia estadísticamente significativa en cobertura radicular entre el grupo control (CAF + xenoinjerto dérmico, 69 ± 28%) y el grupo con EMD (36 ± 32%), lo que ilustra que en recesiones el beneficio de EMD es variable y dependiente del contexto.

Indicaciones preferentes de EMD:

  • Defectos intraóseos de 2 o 3 paredes (contenidos, con buen soporte)
  • Defectos de morfología favorable (angulación < 45°, anchura estrecha)
  • Técnicas mínimamente invasivas (MINST, MIST)
  • Cobertura radicular como coadyuvante del CTG o CAF cuando se busca reinserción

Limitaciones conocidas:

  • Efecto sobre la formación ósea limitado (actúa principalmente vía cemento y LPD)
  • Sin beneficio demostrado en furcas clase II (evidencia consistente en su contra)
  • Variabilidad de resultados en recesiones

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3. Terapia combinada: EMD + injerto óseo y GTR + injerto

La adición de un injerto óseo al EMD o a la membrana de GTR tiene como objetivos principales:

1. Mantener el espacio bajo la membrana ("space-making") en defectos de pocas paredes

2. Aportar andamiaje osteoconductor que facilite la migración celular

3. Reducir el riesgo de colapso de la membrana

Una revisión sistemática con metaanálisis (PubMed 26008887, Esposito et al.) evaluó EMD + injerto óseo vs. EMD solo en defectos intraóseos. La combinación mejoró significativamente el relleno óseo radiológico, aunque sin diferencias estadísticamente significativas en ganancia de CAL en algunos análisis de subgrupos. Este hallazgo sugiere que el injerto añade beneficio estructural sin comprometer —y posiblemente potenciando— el efecto regenerativo del EMD.

Para GTR con membranas biorreabsorbibles en defectos de 1-2 paredes, la combinación con xenoinjerto bovino (Bio-Oss®) es la más evaluada, con resultados consistentes en la literatura en reducción de PPD y CAL superiores al OFD aislado.

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4. GTR vs. EMD: comparativa de evidencia

| Parámetro | GTR (membrana) | EMD (Emdogain) |

|---|---|---|

| Ganancia media CAL | 2,5–3,5 mm | 2,4–3,5 mm |

| Reducción PPD | 2,5–4 mm | 2,8–4,2 mm |

| Defectos 3 paredes | Eficaz | Eficaz (preferible) |

| Defectos 1–2 paredes | Eficaz (con espacio) | Eficaz si se combina con injerto |

| Furcas clase II mandib. | Eficaz | Sin beneficio demostrado |

| Segunda cirugía | Solo membranas no reab. | No |

| Técnica mínimamente inv. | Difícil con membrana | Compatible (MINST) |

| Combinación con injerto | Frecuente y bien evaluada | Beneficio demostrado |

Ninguna de las dos estrategias supera sistemáticamente a la otra en los parámetros clínicos principales. La elección depende de la morfología del defecto, la accesibilidad quirúrgica, la experiencia del operador y las preferencias del paciente.

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5. Selección clínica: criterios prácticos

Usar EMD de primera elección cuando:

  • Defecto intraóseo estrecho y profundo, de 2–3 paredes, con buena morfología
  • Se plantea técnica mínimamente invasiva
  • Paciente fumador leve (el EMD mantiene cierta actividad en condiciones desfavorables)
  • Defecto en zona anterior con demanda estética alta (mejor control de la cicatriz)

Usar GTR (membrana biorreabsorbible ± injerto) cuando:

  • Defecto de 1 pared o defecto ancho sin soporte suficiente
  • Furca clase II mandibular (evidencia consolidada)
  • Se necesita efecto de "space-making" (membrana como andamiaje físico)

Combinar EMD + injerto óseo cuando:

  • Defecto profundo con paredes insuficientes para contener el coágulo
  • Se desea potenciar el relleno óseo radiológico
  • El componente de CTG es importante para el resultado a largo plazo

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Conclusiones clínicas

1. Tanto la GTR con membranas biorreabsorbibles como el EMD (Emdogain®) constituyen opciones de primera línea, con niveles de evidencia A, para la regeneración periodontal en defectos intraóseos. Las ganancias de inserción clínica son comparables entre ambas estrategias.

2. El EMD es la opción preferida para técnicas mínimamente invasivas, defectos bien contenidos y cuando se evita una segunda intervención. No aporta beneficio en furcas clase II.

3. La combinación de EMD con injerto óseo mejora el relleno óseo radiológico sin comprometer la ganancia de inserción clínica; es la opción más completa para defectos profundos con morfología favorable.

4. La GTR es la estrategia de elección para defectos de pocas paredes, defectos amplios y furcas clase II mandibulares, especialmente cuando se combina con xenoinjerto como material de relleno.

5. En todos los casos, el éxito de la regeneración depende de la estabilidad del coágulo en las primeras semanas posquirúrgicas, el control del biofilm y el cumplimiento del paciente. La indicación del procedimiento regenerativo debe ir siempre precedida de una fase de reevaluación tras la terapia no quirúrgica.

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Fuentes

1. Boney Defect Regeneration in Periodontitis: A Systematic Review of the Literature Regarding the Use of Enamel Matrix Derivative Proteins. *PMC*, 2025. PMC11941161. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11941161

2. Research progress of enamel matrix derivative on periodontal tissue regeneration: a narrative review. *PMC*, 2025. PMC12256556. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12256556

3. Mayta-Tovalino F et al. Efficacy of Enamel Matrix Derivative in Periodontal Regeneration Defects: A Systematic Review and Meta-Analysis. *PMC*, 2024. PMID 38344157. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10855512

4. Fan L, Wu D. Enamel Matrix Derivatives for Periodontal Regeneration: Recent Developments and Future Perspectives. *J Healthc Eng*, 2022. PMID 35449833. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35449833

5. Kishida et al. Clinical outcomes of guided tissue regeneration with carbonate apatite granules and poly(lactic acid/caprolactone) membrane for intrabony defects and Class II furcation involvements. *Journal of Periodontology Research*, 2024. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2352320424001536

6. Enamel matrix derivative and root coverage: A literature review. *PMC*, 2025. PMC12217056. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12217056