Contexto clínico
La primera visita al odontólogo es el acto clínico que determina la calidad de toda la relación profesional-paciente posterior. Una exploración deficiente, una historia médica incompleta o un plan de tratamiento elaborado sin valorar el riesgo individual del paciente son las causas más frecuentes de diagnósticos tardíos, complicaciones evitables y pérdida de confianza.
Las directrices de la American Dental Association (ADA) definen la odontología basada en evidencia como «la integración equilibrada de evidencia científica, historia oral y médica del paciente, experiencia clínica del profesional y preferencias del paciente». Este artículo estructura un protocolo completo de primera visita en el adulto, desde la anamnesis hasta el cierre del plan de tratamiento.
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1. Anamnesis: historia médica y odontológica
La anamnesis es el pilar del acto clínico inicial. Un cuestionario escrito previo a la exploración —completado en sala de espera o enviado digitalmente— reduce el tiempo de consulta y mejora la calidad de los datos. Debe incluir:
Historia médica sistémica:
- Enfermedades activas y antecedentes relevantes (cardiopatías, diabetes, coagulopatías, inmunodepresión, neoplasias)
- Medicación actual (especial atención a: bifosfonatos/anti-RANKL, anticoagulantes, inmunosupresores, antihipertensivos con riesgo de hiperplasia gingival, xerostomizantes)
- Alergias y reacciones adversas documentadas (anestésicos locales, látex, penicilina, AINE)
- Antecedentes quirúrgicos y hospitalarios
- Hábitos: tabaco, alcohol, drogas de consumo, dieta cariogénica
Un estudio publicado en 2024 (Alemán-Navas et al., PMC12607543) sobre 423 pacientes demostró que el 34% subestima la relevancia de su historia médica para el tratamiento dental y omite voluntariamente información considerada «no relacionada». La entrevista activa —no solo el cuestionario— es imprescindible para capturar esta información.
Historia odontológica:
- Motivo de consulta principal (dolor, estética, revisión periódica, derivación)
- Tratamientos previos, experiencias negativas y nivel de ansiedad dental (escala MDAS o similar)
- Higiene oral: cepillado, seda, irrigación, uso de colutorios
- Parafunciones: bruxismo, onicofagia, mordedura de objetos
- Sensibilidad dentinaria referida
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2. Exploración extraoral
La secuencia extraoral debe ser sistemática y documentada en la historia:
1. Inspección facial: asimetrías, tumefacciones, fístulas cutáneas
2. Palpación ganglionar: cadenas cervical, submandibular, submentoniana y preauricular. Detección de adenopatías: tamaño, consistencia, dolor, movilidad
3. Articulación temporomandibular (ATM): auscultación bilateral durante apertura y cierre, valoración de crepitación vs chasquido, rango de apertura (normal ≥ 40 mm), desviación de trayectoria y dolor a la palpación de los pterigoideos externos
4. Musculatura masticatoria: palpación de maseteros, temporales y esternocleidomastoideo en pacientes con sospecha de bruxismo o cefalea de origen muscular
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3. Exploración intraoral
3.1 Tejidos blandos
Antes de evaluar los dientes, la exploración sistemática de mucosas es obligatoria:
- Labios (comisuras, bermellón, mucosa labial)
- Mucosa yugal y vestíbulos
- Paladar duro y blando
- Suelo de boca (área de máximo riesgo para carcinoma epidermoide)
- Lengua (dorso, bordes y vientre)
- Orofaringe y amígdalas
Cualquier lesión de más de 2 semanas de evolución sin causa identificable debe biopsiar o derivar. La exploración visual y táctil sistemática detecta el 89% de las lesiones malignas orales en estadio potencialmente resecable.
3.2 Periodontal: periograma y BOP
El periograma de 6 puntos por diente (mesiobucal, bucal, distobucal, mesiolingual, lingual, distolingual) registra:
- Profundidad de sondaje (PS)
- Nivel de inserción clínica (NIC)
- Recesión gingival
- Sangrado al sondaje (BOP: bleeding on probing)
- Presencia de furca (Hamp I-III)
- Movilidad dental (Miller 0-III)
El sangrado al sondaje es el indicador más fiable de inflamación gingival activa: un BOP > 30% identifica a pacientes con periodontitis no controlada (Slot et al., 2020). La estadificación y graduación según la clasificación de 2018 (Tonetti et al.) debe registrarse en la historia: estadio I-IV según pérdida de inserción y grado A-C según progresión y factores de riesgo.
3.3 Registro de caries y estado dental
El odontograma completo debe documentar:
- Estado por diente: presente, ausente, corona/prótesis
- Caries activa por superficie (ICDAS 1-6 o código simplificado D1-D4)
- Restauraciones existentes y su estado marginal
- Fracturas, erosión, abrasión, abfracción
- Endodoncias previas
- Dientes incluidos / semiincluidos
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4. Valoración del riesgo individual
4.1 Riesgo de caries: protocolo CAMBRA
El protocolo CAMBRA (Caries Management by Risk Assessment) estratifica al paciente en bajo, moderado, alto o muy alto riesgo según factores biológicos (Streptococcus mutans, flujo salival), factores protectores (flúor, higiene) y factores de riesgo conductuales (dieta, xerostomia farmacológica).
Una revisión sistemática de 2022 (Young et al., PMC9221725) concluye que los protocolos basados en CAMBRA reducen significativamente la incidencia de nuevas caries en pacientes estratificados y con seguimiento a 18 meses, especialmente en pacientes de alto riesgo que reciben intervención intensiva. La valoración del riesgo de caries no es opcional: determina la frecuencia de controles y las medidas preventivas prescritas.
4.2 Riesgo periodontal
La clasificación periodontal de 2018 (Tonetti/Chapple) incorpora modificadores sistémicos al grado: diabetes mal controlada, tabaquismo activo y presencia de factores de riesgo cardiovascular modifican el grado B a grado C independientemente de la progresión clínica. El cálculo del riesgo periodontal debe considerar estos factores y reflejarse en el plan de mantenimiento.
La interfase periodontal-sistémica es bidireccional: la periodontitis moderada-grave se asocia a peor control glucémico en diabéticos (HbA1c incrementada en 0,36-0,5%) y a mayor riesgo cardiovascular según el consensus EFP 2022 (Chapple et al., J Clin Periodontol 2023).
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5. Registros radiográficos
Las guías ADA/AAOMR (2024) establecen que la selección de proyecciones radiográficas debe estar precedida por la exploración clínica completa, nunca realizarse de forma sistemática sin indicación diagnóstica.
| Situación clínica | Proyección recomendada |
|---|---|
| Nuevo paciente adulto sin radiografías recientes | Serie periapical completa + aletas de mordida |
| Revisión periódica sin signos clínicos | Aletas de mordida bitewing (24-36 meses) |
| Sospecha patología ósea/implantológica | CBCT con FOV adaptado a la región |
| Valoración de tercer molar | Panorámica ± periapical |
| Urgencia por dolor agudo | Periapical de la zona afectada |
En Ocean Clinik, el protocolo inicial incluye serie periapical digital de 14 proyecciones para pacientes nuevos sin registros previos, complementada con panorámica cuando la historia clínica lo indica.
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6. Elaboración del plan de tratamiento
El plan de tratamiento debe organizarse en fases y comunicarse al paciente con claridad:
1. Fase sistémica: interconsultas médicas necesarias (hematólogo en anticoagulados, endocrino en diabéticos no controlados, cardiólogo en cardiopatías relevantes)
2. Fase urgencias: tratamiento del dolor activo, infecciones, dientes con pronóstico no recuperable
3. Fase higiénica/básica: raspado supragingival e instrucción de higiene oral; si periodontitis estadio II-IV, raspado y alisado radicular por cuadrantes antes de cualquier tratamiento restaurador o protésico
4. Fase restauradora: obturaciones, endodoncias, extracciones programadas
5. Fase protésica/implantológica: cuando la fase higiénica esté superada y el control periodontal sea estable
6. Fase de mantenimiento: frecuencia adaptada al riesgo individual (3-6-12 meses según riesgo periodontal y de caries)
El consentimiento informado debe estar firmado antes de iniciar cualquier tratamiento irreversible.
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Conclusiones clínicas
1. La anamnesis activa —no solo el cuestionario escrito— es imprescindible: hasta un tercio de los pacientes omite información médica relevante considerándola no relacionada con su salud oral.
2. La exploración de tejidos blandos antes de valorar los dientes no es opcional: es el acto con mayor impacto en el diagnóstico precoz de lesiones malignas.
3. El periograma de 6 puntos en la primera visita establece la línea de base necesaria para estadificar la periodontitis y planificar el tratamiento multidisciplinar.
4. La estratificación del riesgo (CAMBRA + riesgo periodontal) debe preceder al plan de tratamiento y determina la frecuencia e intensidad del mantenimiento.
5. Las radiografías deben seleccionarse tras la exploración clínica, nunca como rutina fija independiente del diagnóstico.
6. El plan de tratamiento por fases mejora el cumplimiento, prioriza la estabilidad periodontal antes de la fase restauradora y reduce las complicaciones a medio plazo.
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FUENTES
1. American Dental Association. Evidence-Based Dentistry Policy. ada.org. Acceso 2026.
2. ADA/AAOMR. Patient Selection for Dental Radiographic Examinations. J Am Dent Assoc. 2024. doi: health.ri.gov/sites/g/files/xkgbur1006/files/2026-01/ADA-AAOMR-patient-selection.pdf
3. AAPD. Periodicity of Examination, Preventive Dental Services and Oral Treatment Guidelines. Pediatr Dent. 2023.
4. Alemán-Navas RM et al. Patients' Awareness and Attitudes About Sharing Medical History with Dentists. Saudi Dent J. 2024. PMC12607543.
5. Chapple ILC et al. Interaction of lifestyle, behaviour or systemic diseases with dental caries and periodontal diseases. J Clin Periodontol. 2023;50(Suppl 26):51-73. doi:10.1111/jcpe.13822
6. Tonetti MS et al. Staging and grading of periodontitis. J Periodontol. 2018;89(Suppl 1):S159-S172. doi:10.1002/JPER.18-0006
7. Young DA et al. CAMBRA Protocol Efficacy: A Systematic Review and Critical Appraisal. J Evid Based Dent Pract. 2022. PMC9221725. doi:10.1016/j.jebdp.2022.101682
8. Slot DE et al. Oral hygiene instruction — assessment tools to measure oral health outcomes. Int J Dent Hyg. 2020;18(3):218-230. doi:10.1111/idh.12437