Justificación clínica
El dolor odontogénico agudo es una de las causas más frecuentes de consulta urgente en odontología y servicios médicos de urgencias. Su manejo no debe reducirse a prescribir analgésicos o antibióticos: exige identificar si el origen es pulpar, periapical, periodontal, traumático, muscular, sinusal o no odontógeno, estratificar gravedad y decidir si el paciente necesita tratamiento dental inmediato, derivación hospitalaria o control programado.
La evidencia reciente refuerza dos principios prácticos. Primero, en pulpitis irreversible, periodontitis apical sintomática y absceso apical localizado, el tratamiento causal dental es el eje terapéutico. Segundo, los antiinflamatorios no esteroideos, solos o combinados con paracetamol, son primera línea para el dolor dental agudo en adolescentes, adultos y mayores cuando no existen contraindicaciones. Los opioides quedan reservados para situaciones excepcionales y de corta duración. Los antibióticos no son analgésicos y su uso empírico en dolor pulpar sin afectación sistémica aporta poco beneficio y sí riesgo de eventos adversos y resistencia.
Indicaciones
Este protocolo se aplica a pacientes con dolor dental o maxilofacial de inicio agudo o exacerbación reciente, especialmente cuando hay dolor espontáneo, dolor a la masticación, sensibilidad térmica persistente, tumefacción intraoral, supuración, movilidad, traumatismo dentoalveolar o imposibilidad funcional.
La primera decisión es detectar signos de alarma: fiebre, mal estado general, celulitis progresiva, trismus, disfagia, disnea, elevación del suelo de boca, afectación de espacios fasciales, inmunosupresión relevante, dolor desproporcionado, sangrado no controlable o compromiso de vía aérea. Estos escenarios no son una urgencia dental convencional: requieren derivación hospitalaria o coordinación médico-quirúrgica inmediata.
Contraindicaciones y límites del manejo ambulatorio
No debe manejarse solo con analgesia diferida un cuadro con sospecha de infección diseminada, absceso que progresa rápidamente, síntomas sistémicos, imposibilidad de drenaje adecuado, paciente frágil o inmunocomprometido, ni dolor facial con diagnóstico incierto. Tampoco conviene iniciar antibióticos para tranquilizar al paciente cuando el diagnóstico probable es pulpitis irreversible sin edema ni fiebre.
La analgesia con AINE exige revisar antecedentes de úlcera o sangrado digestivo, enfermedad renal, anticoagulación, insuficiencia cardiaca, hipertensión mal controlada, alergia, asma sensible a AINE y embarazo. El paracetamol requiere precaución en hepatopatía, consumo elevado de alcohol o tratamientos hepatotóxicos. La decisión farmacológica debe individualizarse; el protocolo orienta, no sustituye el juicio clínico.
Materiales y registros mínimos
La atención urgente debe incluir historia breve estructurada, escala de dolor, medicación actual, alergias, comorbilidades, constantes si hay sospecha sistémica, exploración extraoral e intraoral, pruebas pulpares térmicas y eléctricas cuando proceda, percusión, palpación, sondaje periodontal localizado, evaluación oclusal y radiografía periapical de calidad. La CBCT no es exploración de primera línea para todo dolor agudo; se reserva para dudas diagnósticas, anatomía compleja, sospecha de fractura, reabsorciones, complicaciones o planificación terapéutica específica.
Técnica paso a paso
1. Triaje inicial
Separar dolor controlable de infección potencialmente grave. Preguntar por evolución, episodios previos, fiebre, tumefacción, disfagia, trismus, medicación tomada y respuesta. Evaluar simetría facial, apertura oral, deglución, voz, suelo de boca, ganglios y extensión de la inflamación. Si hay signos de alarma, estabilizar, documentar y derivar.
2. Diagnóstico pulpar y periapical
Clasificar el cuadro con terminología endodóntica: pulpa normal, pulpitis reversible, pulpitis irreversible sintomática, necrosis pulpar; y en tejidos apicales, periodontitis apical sintomática, absceso apical agudo, absceso apical crónico u osteítis condensante. La combinación de dolor espontáneo prolongado al frío/calor, respuesta persistente a pruebas térmicas y ausencia de supuración orienta a pulpitis irreversible. Dolor a la percusión con necrosis o pruebas negativas sugiere afectación periapical. Tumefacción fluctuante o drenaje obliga a valorar incisión, drenaje o apertura cameral según caso.
3. Tratamiento causal temprano
Si el diente es restaurable y el diagnóstico es pulpar/periapical, priorizar pulpotomía, pulpectomía, tratamiento endodóntico inicial, ajuste oclusal cuando esté indicado, drenaje por conducto o incisión, o extracción si el pronóstico es inviable. El objetivo de la urgencia no es completar todo el plan, sino interrumpir el mecanismo que genera dolor o presión infecciosa.
En absceso localizado sin afectación sistémica, el drenaje y el tratamiento dental definitivo o inicial suelen ser más relevantes que el antibiótico. En pulpitis irreversible sin infección diseminada, el antibiótico no sustituye la apertura, la terapia pulpar o la derivación endodóntica.
4. Analgesia farmacológica
La guía ADA/JADA 2024 recomienda fármacos no opioides como primera línea: ibuprofeno o naproxeno, solos o combinados con paracetamol, cuando no hay contraindicaciones. La combinación AINE + paracetamol tiene fundamento farmacológico porque actúa por vías distintas y ha mostrado eficacia favorable en modelos de dolor dental agudo. Deben respetarse dosis máximas, duración corta y revisión de riesgos individuales.
Cuando los AINE están contraindicados, el paracetamol a dosis terapéuticas puede ser alternativa, aunque con menor potencia antiinflamatoria. Los opioides no deben prescribirse "por si acaso"; si excepcionalmente se consideran, debe ser con dosis mínima, pocos comprimidos, duración muy breve y valoración explícita de riesgo de uso indebido, sedación, interacciones y conducción.
5. Antibióticos: uso restringido
La guía ADA sobre dolor e inflamación pulpo-periapical recomienda no prescribir antibióticos en la mayoría de escenarios inmunocompetentes cuando puede realizarse tratamiento dental conservador definitivo. Sí pueden estar indicados cuando existe afectación sistémica, progresión, celulitis, imposibilidad de drenaje o alto riesgo de evolución desfavorable. La elección, dosis y duración deben ajustarse a guías locales, alergias, resistencias, función renal/hepática y reevaluación clínica. La clindamicina merece especial prudencia por riesgo de colitis por Clostridioides difficile.
Complicaciones y reevaluación
El fallo más frecuente es tratar el dolor como síntoma aislado y diferir el diagnóstico causal. Otros errores son radiografías insuficientes, sobrediagnóstico de sinusitis, antibiótico innecesario, infraestimación de espacios fasciales o no registrar instrucciones de alarma.
Todo paciente manejado de forma ambulatoria debe salir con diagnóstico presuntivo, tratamiento realizado, pauta analgésica, criterios de alarma por escrito y cita de reevaluación. Si no se puede realizar tratamiento causal el mismo día, conviene asegurar revisión en 24-72 horas según intensidad, diagnóstico y riesgo.
Consolidado, prometedor y experimental
Consolidado: triaje de signos sistémicos, diagnóstico pulpar/periapical estructurado, drenaje cuando hay colección, tratamiento endodóntico inicial o extracción según pronóstico, y analgesia no opioide como primera línea.
Prometedor: guías vivas y herramientas de ayuda clínica integradas en historia electrónica para reducir variabilidad en analgesia, antibióticos y derivación.
Experimental o no estándar: decisiones automatizadas basadas solo en inteligencia artificial, biomarcadores salivales para diferenciar dolor pulpar y periapical, y protocolos farmacológicos que sustituyan el tratamiento causal.
Conclusiones clínicas
El dolor odontogénico agudo debe abordarse como un problema diagnóstico y causal, no como una receta rápida. La prioridad es descartar gravedad, localizar el origen, iniciar tratamiento dental efectivo y usar analgesia basada en evidencia. La combinación de AINE y paracetamol, cuando es segura para el paciente, ocupa el centro del manejo farmacológico actual. El antibiótico se reserva para infección con repercusión sistémica, progresión o imposibilidad de control local adecuado.
Un protocolo sólido mejora resultados clínicos, reduce prescripción innecesaria y protege al paciente. En entornos clínicos con flujo multidisciplinar, como Ocean Clinik, esta estructura permite que la urgencia no rompa el criterio diagnóstico ni la continuidad del tratamiento.
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FUENTES
1. Carrasco-Labra A, Polk DE, Urquhart O, et al. Evidence-based clinical practice guideline for the pharmacologic management of acute dental pain in adolescents, adults, and older adults. *J Am Dent Assoc.* 2024;155(2):102-117.e9. DOI: 10.1016/j.adaj.2023.10.009.
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3. Lockhart PB, Tampi MP, Abt E, et al. Evidence-based clinical practice guideline on antibiotic use for the urgent management of pulpal- and periapical-related dental pain and intraoral swelling. *J Am Dent Assoc.* 2019;150(11):906-921.e12. DOI: 10.1016/j.adaj.2019.08.020.
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5. American Association of Endodontists. Updating Diagnostic Terminology in Endodontics: A Collaborative Proposal by the AAE and ESE. URL: https://www.aae.org/specialty/diagnostic-terminology-stakeholder-input/.