Introducción

La tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) ha transformado la planificación implantológica al proporcionar imágenes tridimensionales del hueso alveolar que permiten evaluar volumen óseo, densidad relativa, morfología de estructuras anatómicas críticas y la relación espacial con dientes adyacentes. Su integración con software de planificación virtual ha dado lugar al flujo de trabajo de cirugía guiada por ordenador (sCAIS, *static computer-aided implant surgery*), actualmente el estándar asistido para casos de complejidad moderada-alta.

Sin embargo, la planificación digital no elimina el error: lo redistribuye. Entender dónde se acumula la desviación —en el registro CBCT, en el escáner intraoral, en el diseño de la guía o en la ejecución quirúrgica— es imprescindible para interpretar correctamente los límites del flujo digital y tomar decisiones clínicas bien fundamentadas.

Fases del flujo de trabajo y puntos de integración

1. Adquisición del CBCT preoperatorio

El CBCT debe adquirirse con parámetros ajustados al caso: campo de visión (FOV) reducido a la región de interés, voxel de 0,2–0,3 mm para implantología estándar. El consenso del ITI establece que, cuando está indicada la imagen de sección transversal, el CBCT es preferible al TC convencional por su menor dosis de radiación y resolución espacial comparable en tejido óseo. Los datos se exportan en formato DICOM para su importación al software de planificación.

2. Planificación virtual protésicamente orientada

Los datos DICOM se importan a software especializado (coDiagnostiX, Simplant, NobelClinician, DTX Studio, entre otros). El clínico evalúa el volumen óseo disponible, la distancia al seno maxilar o nervio alveolar inferior, y posiciona virtualmente los implantes con orientación protésica (*prosthetically driven planning*). En casos de colocación inmediata postextracción, el Consenso del ITI de 2023 recomienda explícitamente el uso de software de planificación cuando se dispone de CBCT, para analizar la relación eje diente-alvéolo, la posición ideal en 3D y las opciones de pilar.

3. Integración del escáner intraoral

Para generar una guía quirúrgica precisa, es necesario superponer los datos volumétricos del CBCT con un modelo digital de la arcada. Esta superimposición puede realizarse mediante:

  • Escáner intraoral (IOS): mayor precisión cuando existe suficiente superficie dentaria de referencia.
  • Cubeta radiológica con marcadores radiopacos: útil en edéntulos totales, pero introduce un paso adicional con potencial de error propio.

Esta superimposición representa el eslabón crítico del flujo: una incorrecta fusión de datos CBCT e IOS se propaga a todas las etapas posteriores.

4. Diseño y fabricación de la guía quirúrgica

La guía se diseña según el tipo de apoyo:

  • Dentosoportada: referencia rígida y estable; mayor precisión documentada en la literatura.
  • Mucosoportada: apropiada en edéntulos totales, pero con mayor variabilidad de posición en función de la compresibilidad de los tejidos blandos.
  • Ósea: indicada en casos con escaso soporte dental o mucoso disponible.

La fabricación se realiza habitualmente mediante impresión 3D (SLA, DLP o FDM); la tolerancia dimensional del proceso introduce una fuente adicional de variabilidad que depende directamente de la calidad del equipo y del material empleado.

Precisión clínica: datos de la evidencia

La desviación entre el implante planificado y el colocado se mide en cuatro parámetros: coronal (en el hombro), apical, angular y vertical.

Massuda et al. (2022, *J Prosthet Dent* 2024;132:973–980) evaluaron 18 implantes con flujo completamente digital (CBCT + escáner TRIOS3 + guía CAD/CAM impresa en 3D) y obtuvieron: desviación angular media 2,68 ± 1,62°; coronal 0,82 ± 0,44 mm; apical 1,14 ± 0,44 mm. Estas desviaciones no fueron clínicamente significativas.

La revisión sistemática de Marquez Bautista et al. (2024, *Applied Sciences*) concluyó que las guías de derivación protésica logran desviaciones dentro de rangos aceptables. Las guías dentosoportadas muestran consistentemente mayor precisión que las mucosoportadas u óseas, confirmando que el tipo de soporte es el principal factor modificable de la desviación final.

El metaanálisis de Rungsiyakull et al. (2024, *BMC Oral Health*), que comparó sCAIS, dCAIS (dinámica) y cirugía asistida por robótica, no encontró diferencia estadísticamente significativa entre cirugía totalmente guiada y parcialmente guiada, aunque la inserción a mano libre en la modalidad parcial introduce mayor error en determinados estudios. La integración del CBCT en planificación se confirma como factor crítico para la evaluación del hueso alveolar y la predicción de estabilidad primaria.

Para implantes inmediatos, Xing et al. (2024, *Int Dent J*) revisaron la literatura hasta julio de 2023 y concluyeron que las guías digitales alcanzan una precisión generalmente aceptable, aunque la heterogeneidad metodológica limita la solidez de las recomendaciones.

Limitaciones del flujo digital

Limitaciones de la imagen

  • Artefactos metálicos (amalgamas, implantes adyacentes, postes) degradan la segmentación ósea y pueden inducir errores en la planificación del sitio.
  • Ausencia de unidades Hounsfield estandarizadas: los valores de gris del CBCT no son equivalentes a los del TC médico en todos los equipos; la evaluación de densidad ósea es cualitativa, no cuantitativa.
  • Subestimación de la cortical vestibular en zona estética con voxel superior a 0,3 mm.

Limitaciones del flujo de trabajo

  • La superimposición CBCT/IOS es el eslabón de mayor riesgo de error en edéntulos parciales con escasos dientes remanentes o superficies de referencia limitadas.
  • La precisión de la guía depende del proceso de fabricación: las impresoras de baja gama presentan mayor variabilidad dimensional que puede acumularse con los errores de registro.
  • La cirugía con guía limita la irrigación intraósea y el tacto háptico; en casos de acceso comprometido, un diseño inadecuado de los tubos puede dificultar la refrigeración y aumentar el riesgo de sobrecalentamiento óseo.

Limitaciones de la evidencia

La heterogeneidad en sistemas de medición, software y protocolos de fabricación dificulta la comparación directa entre estudios y limita la posibilidad de establecer valores de referencia universales para las desviaciones admisibles.

Recomendaciones clínicas

Consolidadas:

  • El flujo CBCT + planificación virtual + guía CAD/CAM está indicado en zona estética, proximidad a estructuras críticas, carga inmediata y rehabilitaciones complejas.
  • Preferir guías dentosoportadas siempre que sea posible.
  • Reducir el FOV al área de interés para minimizar la dosis de radiación sin comprometer la información diagnóstica.
  • Verificar la compatibilidad DICOM entre equipo y software antes de la adquisición.

Prometedoras:

  • La integración de inteligencia artificial para segmentación automática y posicionamiento asistido está en fase de validación activa. Una revisión de alcance publicada en *Journal of Dentistry* (2024, vol. 143) identificó aplicaciones de IA en múltiples pasos del flujo, con potencial de mejora en consistencia y eficiencia.

A considerar con cautela:

  • En edéntulos totales con guía mucosoportada, la desviación acumulada puede ser clínicamente relevante; en estos casos, la dCAIS (navegación dinámica) ofrece mayor flexibilidad intraoperatoria como alternativa a valorar.

Conclusiones

El flujo de trabajo digital CBCT + software de planificación + guía quirúrgica CAD/CAM representa una herramienta clínicamente validada para mejorar la predictibilidad en implantología, con rangos de desviación aceptables documentados en la literatura. La comprensión de las fuentes de error —imagen, registro, fabricación y ejecución— permite al clínico tomar decisiones informadas sobre cuándo el flujo digital añade valor diferencial y cuándo los métodos convencionales resultan igualmente apropiados.

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Fuentes

1. Marquez Bautista N, Meniz-García C et al. Accuracy of Different Systems of Guided Implant Surgery: A Systematic Review. *Applied Sciences*. 2024;14(24):11479. DOI: 10.3390/app142411479

2. Rungsiyakull P et al. Accuracy of implant placement with computer-aided static, dynamic, and robot-assisted surgery: a systematic review and meta-analysis. *BMC Oral Health*. 2024. DOI: 10.1186/s12903-024-04033-y

3. Massuda CKM et al. Accuracy of guided dental implant surgery using a fully digital workflow. *J Prosthet Dent*. 2024;132(5):973–980. PMID: 36372587. DOI: 10.1016/j.prosdent.2022.09.016

4. Xing Q, Lin J et al. Accuracy of Immediate Implantation Guided by Digital Templates: A Systematic Review. *Int Dent J*. 2024;75(2):439–452. DOI: 10.1016/j.identj.2024.10.010

5. Morton D et al. Group 5 ITI Consensus Report: Implant placement and loading protocols. *Clin Oral Implants Res*. 2023;34(Suppl. 26):349–356. DOI: 10.1111/clr.14137

6. ITI 5th Consensus. CBCT in Implant Dentistry: Guidelines, Indications, and Radiation Dose Risks. https://network.iti.org/academy/consensus-database/consensus-statement/-/consensus/cone-beam-computed-tomography-cbct-/1212