Contexto clínico

La prevalencia del tratamiento anticoagulante oral crónico en la población adulta mayor supera el 2–3 % en España. En la práctica odontológica y de cirugía oral, esto significa que un número creciente de pacientes que precisan extracciones, implantes, biopsias o cirugía periodontal están bajo algún régimen antitrombótico: antagonistas de la vitamina K (AVK, principalmente acenocumarol en nuestro medio) o anticoagulantes orales de acción directa (ACOD: apixabán, rivaroxabán, dabigatrán, edoxabán).

El principal dilema clínico es calibrar el riesgo hemorrágico del procedimiento frente al riesgo tromboembólico derivado de interrumpir la anticoagulación. La evidencia acumulada en la última década ha modificado sustancialmente las recomendaciones: la interrupción sistemática del tratamiento ya no se recomienda en la mayoría de los procedimientos odontológicos, y el «puente» con heparina ha quedado reservado para escenarios muy concretos.

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Clasificación del riesgo hemorrágico del procedimiento

Antes de decidir cualquier modificación farmacológica, el profesional debe categorizar el procedimiento:

Riesgo hemorrágico mínimo

  • Exodoncias simples (1–3 piezas sin complicaciones anatómicas)
  • Raspado y alisado radicular
  • Toma de impresiones con separación gingival menor
  • Endodoncia sin periapicectomía

Riesgo hemorrágico bajo-moderado

  • Exodoncias múltiples (> 3 piezas) o de molares retenidos simples
  • Cirugía periodontal a colgajo
  • Colocación de 1–2 implantes sin regeneración ósea asociada
  • Biopsia incisional de lesión mucosa

Riesgo hemorrágico alto

  • Cirugía de terceros molares incluidos con complejidad anatómica elevada
  • Regeneración ósea guiada extensa / elevación de seno con abordaje lateral
  • Osteotomías o cirugía preprotésica mayor
  • Biopsias con sospecha de lesión vascular

Esta estratificación, respaldada por el consenso de 23 sociedades científicas españolas publicado en *Revista Española de Cardiología* (Vivas et al., 2018), orienta las decisiones siguientes.

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Manejo según el tipo de anticoagulante

Antagonistas de la vitamina K (AVK)

El parámetro de control es el INR. El intervalo terapéutico habitual oscila entre 2,0 y 3,5 según la indicación (2,0–3,0 para fibrilación auricular; 2,5–3,5 para válvulas mecánicas).

Procedimientos de riesgo mínimo o bajo con INR ≤ 3,5:

La evidencia apoya mantener el AVK sin modificación y aplicar medidas hemostáticas locales agresivas. Esto incluye: gasa de celulosa oxidada o esponja de gelatina en el alveolo, sutura de colchonero que cierre el alveolo, enjuagues con ácido tranexámico al 4,8 % (o solución de colutorio 10 mg/ml durante 2 minutos, 4 veces al día, 5 días). Una revisión sistemática Cochrane (Engelen et al., 2018) avala la eficacia del ácido tranexámico tópico en pacientes bajo AVK sometidos a cirugía dental.

Procedimientos de riesgo alto o INR > 3,5:

Consulta obligatoria con hematología o con el servicio prescriptor. En la mayoría de los casos se puede reducir la dosis de AVK 3–5 días antes para alcanzar un INR de 2,0–2,5 en la fecha del procedimiento. La suspensión total y el puente con heparina solo están justificados en pacientes de alto riesgo tromboembólico (p. ej., válvula mecánica mitral, fibrilación auricular con CHA₂DS₂-VASc elevado, TEV reciente < 3 meses).

Anticoagulantes orales de acción directa (ACOD)

Apixabán, rivaroxabán, dabigatrán y edoxabán tienen semividas cortas (8–14 horas en función renal normal), lo que simplifica considerablemente el manejo perioperatorio.

Procedimientos de riesgo mínimo:

Según la revisión de Douketis y Spyropoulos (*JAMA*, agosto 2024), los ACOD pueden mantenerse o simplemente omitir la dosis del día del procedimiento. No es necesario medir niveles plasmáticos ni hacer puente.

Procedimientos de riesgo bajo-moderado:

Suspender el ACOD 1 día antes (aproximadamente 30–36 h, equivalente a 3 semividas). Reiniciarlo 24 h después del procedimiento una vez verificada la hemostasia.

Procedimientos de riesgo alto:

Suspender el ACOD 2 días antes (48–60 h) para inhibidores del factor Xa (apixabán, rivaroxabán, edoxabán). Para dabigatrán, ajustar la pausa según función renal (en pacientes con aclaramiento de creatinina 30–50 ml/min puede ser necesario suspenderlo 3–4 días antes, dado que su semivida se extiende a 18–24 h).

Nota importante: los ACOD no tienen antídoto oral de uso rutinario; idarucizumab (dabigatrán) y andexanet-α (anti-Xa) están disponibles solo en urgencias hospitalarias. Esto refuerza la necesidad de una planificación correcta y no improvisada.

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Antiagregantes plaquetarios: una categoría diferente

La evidencia es clara: no suspender ácido acetilsalicílico en dosis antiagregante (100 mg/día) en procedimientos de riesgo mínimo o bajo. La suspensión conlleva un riesgo cardiovascular demostrado que supera el beneficio hemostático en cirugía oral menor.

Para doble antiagregación (AAS + clopidogrel/prasugrel), la decisión debe coordinarse con el cardiólogo. En stents coronarios recientes (< 1 año en stent farmacoactivo), no suspender ninguno de los dos fármacos salvo en procedimientos de alto riesgo con autorización expresa del cardiólogo tratante.

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Hemostasia local: el primer recurso

Independientemente del régimen anticoagulante, el protocolo de hemostasia local debe ser siempre máximo:

1. Técnica atraumática: minimizar el trauma quirúrgico reduce la superficie hemorrágica. La exodoncia limpia con sindesmotomo y fórceps adecuados es preferible a una extracción quirúrgica cuando sea técnicamente posible.

2. Agentes tópicos intraalveolares: celulosa oxidada regenerada (Surgicel®), esponja de gelatina (Spongostan®), o colágeno hemostático (CollaPlug®). Rellenar el alveolo antes de suturar.

3. Sutura compresiva: sutura en colchonero cruzado o doble punto de colchonero para coaptación de los bordes alveolares. Seda o material no reabsorbible preferible en las primeras 24–48 h.

4. Ácido tranexámico tópico: colutorio al 4,8 % durante 2 min tras la cirugía y 4 veces al día durante 5–7 días. Limitar la deglución. Disponible en comprimidos de 500 mg disueltos en 10 ml de suero.

5. Instrucciones postoperatorias reforzadas: entregar por escrito las señales de alarma hemorrágica y el protocolo de actuación del paciente (compresión con gasa 30 min, evitar enjuagues enérgicos, dieta blanda, no AAS como analgésico).

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Cuándo coordinar con hematología

La coordinación con el servicio de hematología o con el médico prescriptor del anticoagulante es obligatoria en los siguientes escenarios:

  • INR > 3,5 confirmado en la semana previa
  • Pacientes con válvula cardíaca mecánica (riesgo tromboembólico alto)
  • Fibrilación auricular con CHA₂DS₂-VASc ≥ 5
  • TEV en los últimos 3 meses
  • Coagulopatías subyacentes conocidas (déficit de factores, hemofilia)
  • Pacientes en hemodiálisis o con aclaramiento de creatinina < 30 ml/min bajo ACOD
  • Cirugía oral de riesgo alto planificada bajo anticoagulación de cualquier tipo
  • Necesidad de puente heparínico: la pauta, la dosis y la suspensión preoperatoria de la HBPM deben ser pautadas por hematología, no por el cirujano oral de forma autónoma

El modelo de coordinación recomendado en la guía de consenso española (Vivas et al., 2018) establece que el odontólogo o cirujano oral debe enviar un informe escrito con el tipo de procedimiento previsto, la fecha propuesta y el riesgo hemorrágico estimado. El servicio de hematología responde con la pauta modificada del anticoagulante y el margen de INR o nivel plasmático tolerable.

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Puntos clave

  • No suspender el AVK ni el ACOD de forma sistemática en cirugía oral de riesgo mínimo.
  • Medidas locales intensivas (tranexámico tópico + agentes hemostáticos + sutura) son suficientes en la mayoría de los casos.
  • Riesgo bajo-moderado bajo ACOD: suspender 24–36 h antes, reiniciar a las 24 h.
  • Riesgo alto o INR > 3,5: coordinación obligatoria con hematología antes de programar el procedimiento.
  • El puente con heparina es una excepción, no la regla: solo en alto riesgo tromboembólico confirmado.
  • Antiagregantes: no suspender AAS en cirugía oral menor; la doble antiagregación requiere evaluación cardiológica.

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Fuentes

  • Douketis JD, Spyropoulos AC. *Perioperative Management of Patients Taking Direct Oral Anticoagulants: A Review.* JAMA 2024;332(6):488–498. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2822177
  • Statman BJ. *Perioperative Management of Oral Antithrombotics in Dentistry and Oral Surgery: Part 2.* Anesth Prog 2023;70(1):37–48. doi:10.2344/anpr-70-01-06. PMC10069535
  • Gómez-Moreno G et al. *Perioperative Management of Antithrombotic Therapy in Patients Who Undergo Dental Procedures: A Systematic Review and Network Meta-Analysis.* J Clin Med 2023;12(7):2536. PMC10093975
  • Vivas D, Roldán I, Ferrandis R et al. *Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico: documento de consenso de múltiples sociedades.* Rev Esp Cardiol 2018;71(7):553–564. https://www.revespcardiol.org/es/manejo-perioperatorio-periprocedimiento-del-tratamiento/articulo/S0300893218301398/