Contexto clínico

La osteonecrosis de los maxilares relacionada con medicamentos (MRONJ, *Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw*) es una complicación infrecuente pero potencialmente grave asociada al uso de agentes antirresortivos —bisfosfonatos, denosumab— y antiangiogénicos. El cirujano oral, el implantólogo y el odontólogo general deben conocer su diagnóstico, estadificación y manejo, dado que la identificación precoz y la correcta coordinación con oncología o reumatología son determinantes del pronóstico.

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Definición y criterios diagnósticos (AAOMS 2022)

La American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons define la MRONJ por la concurrencia de tres condiciones:

1. Exposición ósea en la región maxilofacial —o hueso sondable a través de una fístula intraoral o extraoral— que persiste más de 8 semanas.

2. Tratamiento actual o previo con un agente antirresortivo o antiangiogénico.

3. Ausencia de antecedente de radioterapia de cabeza y cuello o enfermedad metastásica evidente en los maxilares.

El *Position Paper* actualizado en 2022 (Ruggiero et al., *J Oral Maxillofac Surg.* 2022;80:920-943, DOI: 10.1016/j.joms.2022.02.008) mantiene este criterio definitorio e introduce el Estadio 0 para lesiones sin exposición ósea pero con síntomas inespecíficos sugestivos de afectación medular.

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Medicamentos implicados y gradiente de riesgo

El riesgo difiere significativamente según la indicación terapéutica:

  • Indicación oncológica (bisfosfonatos IV de alta dosis, denosumab 120 mg mensual, antiangiogénicos como bevacizumab o sunitinib): riesgo de MRONJ estimado <5 %.
  • Indicación osteoporótica (alendronato oral, denosumab 60 mg/6 meses, zoledronato anual): riesgo muy inferior, estimado en <0,05 % para la mayoría de series.

Una revisión crítica de guías nacionales e internacionales publicada en el *British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery* (Patel y Seoudi, 2024; PMID: 39448352) analizó 16 directrices y confirmó consenso en la necesidad de optimizar la salud oral antes y durante el tratamiento antirresortivo, y en el manejo conservador de los estadios iniciales.

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Estadificación AAOMS y objetivos terapéuticos por estadio

Estadio 0

Clínica: odontalgia sin causa local evidente, dolor óseo, densificación ósea en panorámica o CBCT, sin exposición macroscópica.

Objetivo: control del dolor, higiene oral estricta, evitar cirugía electiva hasta reevaluación.

Estadio 1

Clínica: hueso expuesto o sondable, asintomático, sin signos de infección.

Objetivo: tratamiento conservador. Enjuagues con clorhexidina al 0,12-0,2 %, control periódico y exclusión de irritantes locales. La cirugía no está indicada de rutina en este estadio.

Estadio 2

Clínica: hueso expuesto o sondable, con dolor y signos de infección local (eritema, supuración).

Objetivo: antibioterapia sistémica (amoxicilina-clavulánico como primera línea; metronidazol si alergia a penicilina; doxiciclina como alternativa de segunda línea), enjuagues antisépticos y desbridamiento superficial conservador si el tejido necrótico está bien delimitado. El AAOMS 2022 reconoce que la intervención quirúrgica también puede considerarse en este estadio cuando el tratamiento conservador fracasa.

Estadio 3

Clínica: hueso expuesto o sondable con dolor, infección y uno o más de los siguientes: fractura patológica, fístula extraoral, osteólisis hasta el reborde inferior mandibular, extensión al seno maxilar.

Objetivo: cirugía como tratamiento de referencia. Los datos de una cohorte de 206 pacientes (*Bone resection methods in MRONJ in the mandible*, PMC11259631) documentan que la resección marginal es adecuada para lesiones por encima del canal neurovascular, mientras que la resección segmentaria con reconstrucción con placa está indicada cuando la afectación llega al nivel del nervio alveolar inferior. La supervivencia de la mucosa sobre la zona de resección es el marcador pronóstico intraoperatorio más fiable.

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La controversia del *drug holiday*

La suspensión temporal del agente antirresortivo antes de cirugía dentoalveolar —práctica denominada *drug holiday*— sigue siendo uno de los puntos de mayor discrepancia entre guías. Una revisión con mapeo de evidencia (PMC9821631, 3.303 participantes, 15 estudios primarios) no encontró diferencias significativas en la tasa de MRONJ entre suspender el fármaco y mantenerlo. El riesgo de fractura osteoporótica derivado de la interrupción es, además, un coste real y cuantificable.

La posición del AAOMS 2022 califica el *drug holiday* de controvertido en el contexto osteoporótico, y no lo recomienda de forma universal. En pacientes oncológicos con bisfosfonatos IV, la decisión debe adoptarse en coordinación con el oncólogo, ponderando el riesgo sistémico.

El denosumab presenta una particularidad farmacocinética relevante: al tener semivida de aproximadamente 26 días —frente a la persistencia ósea de años de los bisfosfonatos—, su suspensión genera una ventana de menor supresión del remodelado óseo en torno a los 4-6 meses. Sin embargo, los estudios disponibles tampoco demuestran que este intervalo reduzca la tasa de MRONJ, y la suspensión puede inducir un rebote de resorción ósea con fracturas vertebrales múltiples.

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Prevención: el protocolo dental previo al inicio del tratamiento

La guía MASCC/ISOO/ASCO (2019, PMID: 31329513), basada en revisión sistemática de 132 publicaciones, establece las siguientes recomendaciones con mayor nivel de consenso:

  • Valoración odontológica completa antes del inicio del tratamiento antirresortivo.
  • Extracción de dientes con pronóstico inviable y restauración de focos activos antes de iniciar el fármaco.
  • Optimización de la higiene oral durante todo el período de tratamiento.
  • Evitar cirugía dentoalveolar electiva durante el tratamiento en pacientes de alta dosis (oncológicos).
  • En pacientes osteoporóticos de bajo riesgo, la extracción dental puede realizarse tomando precauciones: cierre primario por planos, cobertura antibiótica perioperatoria y seguimiento estrecho.

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Tratamientos adyuvantes: evidencia consolidada y prometedora

Oxígeno hiperbárico: el soporte científico es escaso y heterogéneo; las guías actuales no lo recomiendan como tratamiento de primera línea.

PRP/CGF/PRGF intraoperatorio: resultados prometedores en series de casos, con reducción del tiempo de cicatrización en estadios 1-2, pero evidencia de ensayos aleatorizados aún insuficiente para recomendación formal.

Pentoxifilina + vitamina E (PENTOCLO): un ensayo aleatorizado sobre 202 pacientes con osteoporosis (*Colapinto et al., J Clin Med*, 2023) mostró reducción significativa de la exposición ósea y mejora de la cicatrización en estadios 0-2 frente a placebo. Se considera un esquema adyuvante prometedor en pacientes de bajo riesgo quirúrgico, aunque su aplicación sistemática requiere confirmación en ensayos multicéntricos.

Láser de baja potencia (LLLT): resultados favorables en control del dolor y cicatrización en estadios iniciales, sin efectos adversos descritos. Evidencia de calidad baja-moderada.

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Puntos clave

1. El diagnóstico de MRONJ exige hueso expuesto o sondable durante más de 8 semanas en contexto de exposición a antirresortivos o antiangiogénicos, sin radioterapia previa en la zona.

2. El riesgo es significativamente mayor en indicación oncológica que osteoporótica: decisiones clínicas deben discriminar ambos contextos.

3. La prevención activa antes del inicio del tratamiento —valoración dental completa y resolución de focos— es la estrategia de mayor impacto demostrado.

4. El *drug holiday* no reduce de forma consistente el riesgo de MRONJ en la evidencia disponible y conlleva riesgo sistémico propio; no debe recomendarse de forma rutinaria sin evaluación individualizada.

5. El manejo por estadios orienta la decisión terapéutica: conservador en estadios 0-1, cirugía electiva en estadio 2 refractario y cirugía resectiva en estadio 3.

6. Toda decisión de cirugía en pacientes oncológicos requiere coordinación con el equipo médico tratante.

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Fuentes

1. Ruggiero SL et al. *American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons' Position Paper on Medication-Related Osteonecrosis of the Jaws — 2022 Update.* J Oral Maxillofac Surg. 2022;80(5):920-943. DOI: 10.1016/j.joms.2022.02.008. PMID: 35240783. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35240783

2. Patel N, Seoudi N. *Management of Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw: An Overview of National and International Guidelines.* Br J Oral Maxillofac Surg. 2024 Dec;62(10):899-908. DOI: 10.1016/j.bjoms.2024.08.008. PMID: 39448352. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39448352

3. Miksad RA et al. *Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw: MASCC/ISOO/ASCO Clinical Practice Guideline.* J Clin Oncol. 2019;37(30):2698-2705. DOI: 10.1200/JCO.19.01186. PMID: 31329513. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31329513

4. Chen X et al. *Management of Tooth Extraction in Patients Taking Antiresorptive Drugs: An Evidence Mapping Review and Meta-Analysis.* J Evid Based Dent Pract. 2023;23(1):101786. PMC9821631. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9821631

5. Moridera K et al. *Bone resection methods in medication-related osteonecrosis of the jaw in the mandible: An investigation of 206 patients undergoing surgical treatment.* Int J Oral Maxillofac Surg. 2024. PMC11259631. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11259631