Introducción clínica

La mucositis oral (MO) es una de las complicaciones más frecuentes y limitantes del tratamiento oncológico. Se presenta como inflamación y ulceración de la mucosa bucal consecuencia directa de la toxicidad citotóxica de la quimioterapia (QT) y la radioterapia (RT) sobre el epitelio de rápida proliferación oral.

Su relevancia clínica va más allá del dolor: la MO grave puede obligar a reducir la dosis o interrumpir el tratamiento oncológico, se asocia con desnutrición, aumenta el riesgo de infección sistémica en pacientes inmunocomprometidos y prolonga las estancias hospitalarias. La incidencia varía según el protocolo de tratamiento: del 20-40% en QT estándar, hasta el 80-100% en regímenes de acondicionamiento para trasplante de células hematopoyéticas (TCMH) y en RT de cabeza y cuello.

Las guías clínicas de la Multinational Association of Supportive Care in Cancer y la International Society of Oral Oncology (MASCC/ISOO), actualizadas en 2020 y revisadas en diciembre de 2025, constituyen el estándar de referencia para su manejo.

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Fisiopatología: el modelo de cinco fases

El modelo fisiopatológico de Sonis (2004), ampliamente validado, describe cinco fases secuenciales que explican la progresión de la MO:

1. Iniciación: la RT/QT genera especies reactivas de oxígeno (ROS) que dañan el ADN del epitelio oral y activan vías de señalización inflamatoria (NF-κB).

2. Amplificación de la señal: NF-κB regula la síntesis de citocinas proinflamatorias (TNF-α, IL-1β, IL-6) que amplifican el daño subepitelial.

3. Señalización y amplificación: activación de metaloproteasas de matriz (MMP) y apoptosis de células epiteliales basales.

4. Ulceración: pérdida de la barrera mucosa con colonización bacteriana secundaria que sostiene la inflamación mediante lipopolisacáridos (LPS) bacterianos.

5. Curación: regeneración epitelial espontánea una vez cesa el agente causal, generalmente en 2-4 semanas tras el fin del tratamiento.

Comprender este modelo es esencial para seleccionar el momento óptimo de las intervenciones preventivas (fases 1-2) frente a las terapéuticas (fases 4-5).

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Escalas de gradación

La gradación de la severidad es imprescindible para la toma de decisiones clínicas. Las escalas más utilizadas son:

  • OMS (WHO Oral Mucositis Grading Scale): grados 0 a 4, basada en apariencia clínica y funcionalidad.
  • NCI-CTCAE v5.0 (Common Terminology Criteria for Adverse Events): estándar en ensayos clínicos; grados 1-5.
  • WHO scale: grado 0 (mucosa normal) → grado 4 (alimentación oral imposible).

El grado 3-4 implica necesidad de soporte nutricional enteral y/o parenteral y manejo analgésico sistémico con opioides.

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Intervenciones con evidencia: resumen MASCC/ISOO 2020 (actualizado 2025)

Higiene oral estructurada (cuidado oral básico)

Las guías MASCC/ISOO (nivel III) recomiendan implementar protocolos de cuidado oral multiagente tanto en QT como en RT de cabeza y cuello. Estos protocolos incluyen:

  • Cepillado suave con cepillo de cerdas blandas, 2-3 veces/día
  • Uso de hilo dental cuando la trombocitopenia lo permite (plaquetas > 30.000/μL)
  • Enjuagues con suero salino 0,9% o solución de bicarbonato sódico (4-6 veces/día)
  • Hidratación frecuente
  • Lubricantes orales o sustitutos de saliva en pacientes con xerostomía

Su efecto preventivo radica en la reducción de la carga microbiana, que amplifica la inflamación en la fase de ulceración, y en el mantenimiento de la integridad mucosa.

Fotobiomodulación intraoral (LLLT/PBM)

Es la intervención con mayor respaldo en las guías actuales. Las recomendaciones MASCC/ISOO (nivel II) establecen:

  • RT de cabeza y cuello (sin QT concomitante): PBM intraoral recomendada para prevención. Protocolo validado: λ 632,8 nm, densidad de potencia 24 mW/cm², tiempo 125 s/punto, fluencia 3,0 J/cm², 12 sitios, aplicado durante todo el curso de RT.
  • TCMH (trasplante alogénico o autólogo): PBM recomendada (nivel II). Protocolo: λ 632,8-650 nm, fluencia 1,0-2,0 J/cm², múltiples sitios desde el inicio del acondicionamiento.
  • QT estándar (sin RT): datos insuficientes para recomendación sistemática; la evidencia disponible es prometedora pero no definitiva.

El mecanismo de la fotobiomodulación incluye estimulación de la citocromo c oxidasa mitocondrial, aumento de la producción de ATP, modulación del estrés oxidativo y reducción de citocinas proinflamatorias, actuando sobre las fases 1-3 del modelo de Sonis.

El metaanálisis de Colella et al. (Current Oncology, 2023, PMID 36661723) confirma que el LLLT es uno de los métodos preventivos con mayor consistencia en la reducción de la incidencia y severidad de MO de grado 3-4 en múltiples tipos de tratamiento oncológico.

Palifermina (KGF-1, factor de crecimiento de queratinocitos)

Las guías MASCC/ISOO recomiendan palifermina (nivel II) para la prevención de MO en pacientes con tumores hematológicos que reciben QT de alta dosis y TBI (irradiación corporal total) previo a TCMH autólogo. No está recomendada en tumores sólidos (preocupación teórica sobre estimulación tumoral de células epiteliales que expresen FGFR2b).

Dosis: 60 μg/kg/día IV durante 3 días antes y 3 días después del acondicionamiento.

Benzidamina en enjuague

Recomendada (nivel II) para prevención en RT de cabeza y cuello a dosis ≤ 50 Gy sin QT concomitante. Su mecanismo es la inhibición de TNF-α y prostaglandinas. No hay evidencia suficiente para su uso en QT sin RT.

Crioterapia oral

Recomendada (nivel II) para la prevención de MO inducida por 5-fluorouracilo (5-FU) en bolo IV y en melfalán de alta dosis previo a TCMH. El paciente mantiene cubitos de hielo en la boca 5 minutos antes y 30 minutos durante la infusión, reduciendo el flujo sanguíneo oral por vasoconstricción local y disminuyendo la exposición mucosa al citotóxico.

Manejo del dolor

  • MO leve (grado 1-2): analgésicos tópicos (lidocaína viscosa 2%, doxepina tópica), enjuagues con soluciones analgésicas.
  • MO moderada (grado 2-3): escalar a analgesia sistémica según la OMS; iniciar con AINE o paracetamol regular.
  • MO grave (grado 3-4): opioides sistémicos; las guías MASCC/ISOO recomiendan analgesia controlada por el paciente (PCA) con morfina IV como primera línea en pacientes sometidos a TCMH (nivel II). El tramadol oral ha mostrado resultados comparables en algunos estudios en RT de cabeza y cuello.
  • Valorar nutrición enteral si la deglución es imposible durante más de 48-72 horas.

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Intervenciones sin evidencia suficiente o desaconsejadas

Las guías MASCC/ISOO establecen explícitamente que las siguientes intervenciones no están recomendadas por ausencia de eficacia o evidencia contradictoria:

  • Enjuagues con clorhexidina para prevención de MO en RT de cabeza y cuello (no eficaz; puede aumentar la irritación)
  • Sucralfato en enjuague para mucositis inducida por RT (contra-indicado; nivel II)
  • GM-CSF en enjuague para QT estándar (no recomendado)
  • Glutamina oral como preventivo en QT de alta dosis (evidencia insuficiente en la mayoría de contextos)

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Evidencia reciente (2022-2025): novedades a seguir

Consenso chino de radioquimioterapia (2025)

Xia et al. (Int J Oral Sci, 2025, PMID 40664676) publicaron un consenso de expertos sobre MO inducida por radioquimioterapia concurrente en tumores de cabeza y cuello. Destaca la propuesta de un sistema de evaluación integrado (clínico + biomarcadores salivales) y la recomendación de intervención PBM desde el inicio de la RT, no solo ante la aparición de lesiones.

Pacientes pediátricos

Andriakopoulou et al. (In Vivo, 2024, PMID 38688628) publicaron una revisión sistemática y metaanálisis sobre prevención y tratamiento en pacientes oncológicos pediátricos. La incidencia de MO por QT en pediatría alcanza el 91,5% en algunos protocolos. El LLLT mostró beneficio en reducción de severidad, aunque el tamaño muestral de los estudios limita recomendaciones definitivas. La crioterapia oral tiene aplicabilidad reducida en niños pequeños.

Nuevas dianas: microbioma oral

Diversos estudios (2022-2024) apuntan a que el microbioma oral antes del inicio del tratamiento condiciona la severidad de la MO. La disbiosis previa —especialmente el predominio de *Fusobacterium nucleatum* y bacterias periodontopatógenas— amplifica la inflamación en la fase de ulceración. Esto refuerza el valor del saneamiento bucodental previo al inicio del tratamiento oncológico como intervención preventiva de bajo coste y alta efectividad.

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Rol del odontólogo en el equipo oncológico

Las guías internacionales son unánimes: la valoración e intervención odontológica antes del inicio del tratamiento oncológico reduce significativamente la incidencia y gravedad de la MO. El protocolo de actuación recomendado incluye:

1. Valoración bucodental pretratamiento (al menos 3-4 semanas antes del inicio de QT/RT)

2. Exodoncias de piezas con pronóstico comprometido (evitar cirugías tras el inicio)

3. Tratamiento de focos infecciosos activos (endodoncia, periodontitis)

4. Instrucción intensiva en higiene oral y eliminación de restauraciones deficientes que irriten la mucosa

5. Aplicación de flúor tópico en pacientes que recibirán RT a cabeza y cuello (prevención de caries por xerostomía)

6. Seguimiento quincenal durante el tratamiento en pacientes de alto riesgo (RT cabeza y cuello, TCMH)

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Conclusiones clínicas

  • La mucositis oral es una complicación prevalente y prevenible en parte mediante intervenciones basadas en evidencia.
  • La higiene oral estructurada es el pilar universal: efectiva, de bajo coste y aplicable en todos los contextos.
  • La fotobiomodulación intraoral tiene el mayor nivel de evidencia para prevención en RT de cabeza y cuello y en TCMH; su implementación en centros oncológicos debería ser sistemática.
  • La crioterapia oral es eficaz, sencilla y gratuita para protocolos con 5-FU en bolo y melfalán.
  • El manejo del dolor debe ser proactivo: no esperar a que el paciente lo refiera; escalar según criterios clínicos, no según demanda subjetiva.
  • El odontólogo integrado en el equipo oncológico mejora los resultados y reduce las interrupciones del tratamiento.

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Referencias

1. Elad S, Cheng KKF, Lalla RV, et al. MASCC/ISOO clinical practice guidelines for the management of mucositis secondary to cancer therapy. *Cancer*. 2020;126(19):4423-4431. DOI: 10.1002/cncr.33100

2. Colella G, Boschetti CE, Vitagliano R, et al. Interventions for the Prevention of Oral Mucositis in Patients Receiving Cancer Treatment: Evidence from Randomised Controlled Trials. *Curr Oncol*. 2023;30(1):967-980. PMID: 36661723. DOI: 10.3390/curroncol30010074

3. Andriakopoulou CS, Yapijakis C, Koutelekos I, Perdikaris P. Prevention and Treatment of Oral Mucositis in Pediatric Patients: Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. *In Vivo*. 2024;38(3):1016-1029. PMID: 38688628. DOI: 10.21873/invivo.13535

4. Xia J, Tao X, Hu Q, et al. Expert consensus on the prevention and treatment of radiochemotherapy-induced oral mucositis. *Int J Oral Sci*. 2025;17(1):54. PMID: 40664676. DOI: 10.1038/s41368-025-00382-8

5. Sonis ST. The pathobiology of mucositis. *Nat Rev Cancer*. 2004;4(4):277-284. DOI: 10.1038/nrc1318

6. Lalla RV, Bowen J, Barasch A, et al. MASCC/ISOO Clinical Practice Guidelines for the Management of Mucositis Secondary to Cancer Therapy. *Cancer*. 2014;120(10):1453-1461. DOI: 10.1002/cncr.28592