Contexto clínico

El melasma es una hipermelanosis adquirida crónica que afecta predominantemente a mujeres en edad fértil, con una prevalencia global estimada del 8-40% según la zona geográfica y el fototipo. Su patogénesis es multifactorial: exposición ultravioleta (UVA y UVB), luz visible, radiación infrarroja cercana, influencia hormonal (estrógenos, progesterona) y predisposición genética actúan de forma sinérgica sobre los melanocitos, que en el melasma muestran mayor actividad enzimática de la tirosinasa y mayor sensibilidad a la estimulación lumínica que la piel circundante.

El manejo eficaz requiere una estrategia secuencial y combinada: ningún agente en monoterapia ha demostrado resultados duraderos. La alta tasa de recidiva —estimada en más del 60% al año sin mantenimiento— hace imprescindible el abordaje a largo plazo que integre tratamiento activo, fotoprotección estricta y fase de mantenimiento estructurada.

---

Criterios de comparación

La evaluación de los distintos tratamientos se basa en tres parámetros clínicos principales:

MASI (*Melasma Area and Severity Index*): escala de 0 a 48 que combina área afectada, intensidad pigmentaria y distribución. Es el índice validado de referencia en la mayoría de ensayos clínicos.
Perfil de seguridad y tolerabilidad: especialmente relevante en fototipos III-VI, donde el riesgo de hiperpigmentación postinflamatoria (HPI) es significativo.
Durabilidad de la respuesta: tiempo hasta la recidiva y necesidad de tratamiento de mantenimiento.

---

Agentes tópicos despigmentantes

Hidroquinona

La hidroquinona (HQ) al 2-4% sigue siendo el patrón de referencia en el tratamiento del melasma. Actúa inhibiendo la tirosinasa, bloqueando la conversión de DOPA en melanina. Su eficacia en monoterapia es moderada; el paradigma de mayor impacto clínico es la fórmula de Kligman modificada (HQ 4% + tretinoína 0,05% + acetónido de fluocinolona 0,01%), que actúa simultáneamente sobre la melanogénesis, la renovación epidérmica y la inflamación.

Sus limitaciones principales son la ocronosis exógena (con uso prolongado >6 meses), el eritema y la descamación en los primeros días de uso, y la necesidad de ciclos con periodos de descanso.

Ácido azelaico

Una revisión sistemática y metaanálisis publicada en *Cureus* (Albzea et al., 2023; DOI: 10.7759/cureus.41796) que incluyó 6 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) con 673 pacientes demostró que el ácido azelaico al 20% mostró reducción superior del MASI en comparación con la hidroquinona (diferencia de medias: −1,23; IC 95%; p=0,004). El perfil de efectos adversos del ácido azelaico fue significativamente mejor: tasa de irritación del 18,7% frente al 50,9% de las terapias con hidroquinona en combinación.

El ácido azelaico tiene un doble mecanismo: inhibición selectiva de la tirosinasa en melanocitos hiperactivos (sin afectar la pigmentación normal) y efecto antiinflamatorio sobre el componente dérmico del melasma. Es una alternativa preferente en pacientes con fototipos altos o intolerancia a la hidroquinona.

Otros despigmentantes tópicos

Ácido kójico (1-2%): eficacia similar a la hidroquinona con menor riesgo de ocronosis; frecuente asociación con ácido glicólico en fórmulas magistrales.
Arbutina: inhibidor débil de la tirosinasa; útil en mantenimiento y fototipos altos.
Niacinamida (4-5%): inhibe la transferencia de melanosomas desde los melanocitos a los queratinocitos; buena tolerabilidad.
Cisteamina (5%): mecanismo múltiple (inhibición de tirosinasa, reducción de H₂O₂); ensayos recientes muestran eficacia comparable a la hidroquinona con menor irritación.

---

Peelings químicos

Los peelings actúan acelerando la descamación epidérmica y diluyendo el contenido melanosomal en los estratos superficiales. Para el melasma, los peelings superficiales y medianos son los más utilizados, reservando los peelings profundos por el alto riesgo de HPI en fototipos III-VI.

Una revisión sistemática publicada en *Journal of Cosmetic Dermatology* (*Chemical Peels for Melasma: A Systematic Review*, PMID 38530985, 2024) analizó 15 ECA y 9 estudios comparativos con un total de 1.075 participantes, concluyendo que el ácido glicólico es el agente con mejor perfil de seguridad-eficacia en melasma, especialmente en series de 4-6 sesiones mensuales.

Un estudio comparativo en *Cureus* (Prasad et al., 2023; DOI: 10.7759/cureus.47312) evaluó tres modalidades:

TCA 15% aislado: reducción de MASI de 2,11 puntos en 75 días; complicaciones en el 80-90% de los pacientes en las fases iniciales.
Combinación TCA 15% + fenol 15% + ácido glicólico 2%: reducción de MASI de 2,14 puntos sin complicaciones documentadas.

La combinación multicapa ofrece la misma eficacia con menor riesgo individual de cada componente, al actuar de forma sinérgica sobre distintos compartimentos epidérmicos.

Protocolos más utilizados en melasma

|---|---|---|---|---|

---

Ácido tranexámico

El ácido tranexámico (AT) ha emergido como una de las opciones más relevantes de la última década. Su mecanismo de acción en el melasma opera a través de la inhibición del plasminógeno queratinocítico, lo que reduce la liberación de ácido araquidónico y la síntesis de prostaglandinas, disminuyendo la estimulación del receptor del melanocito. También inhibe la interacción entre queratinocitos y melanocitos vía inhibición del factor de crecimiento de células troncales (SCF).

Un metaanálisis y revisión sistemática publicados en *Journal of Dermatological Treatment* (2024; DOI: 10.1080/09546634.2024.2361106), siguiendo criterios PROSPERO y PRISMA, evaluó los ECA disponibles y concluyó que el AT —en sus tres vías de administración— muestra eficacia comparable a los tratamientos tópicos establecidos con un perfil de efectos adversos significativamente más favorable:

Oral (250 mg/12h – 500 mg/12h): eficacia bien documentada, pero contraindicado en pacientes con trombofilia, historia de eventos tromboembólicos o en tratamiento con anticoagulantes.
Tópico (2-5%): alternativa sin riesgo sistémico; eficacia ligeramente inferior a la vía oral en algunos estudios, pero con mejor aceptabilidad.
Microinyección intradérmica (4 mg/ml): técnica más invasiva, resultados prometedores en melasma refractario.

La revisión sistemática de Egido López y Pizarro Egea (*Medicina Estética*, nº 69, 2021; DOI: 10.48158/MedicinaEstetica.069.01) señaló que no se hallaron diferencias significativas entre los distintos rangos de dosis oral evaluados (500-1.500 mg/día), lo que apoya el uso de la dosis mínima eficaz.

---

Fotoprotección: el pilar no negociable

Sin fotoprotección eficaz, ningún tratamiento activo es sostenible. El melasma responde no solo a la radiación UVB (que clásicamente induce quemadura) sino también a la UVA de onda larga, a la luz visible (especialmente en longitudes de onda de 415-445 nm, el pico del violeta-azul) y a la radiación infrarroja cercana, todas ellas capaces de estimular la melanogénesis.

Las implicaciones clínicas son directas:

1. SPF ≥ 50+ solo no es suficiente. Los filtros solares convencionales con SPF alto no protegen de la luz visible. Es imprescindible usar fotoprotectores con filtros de espectro amplio que incluyan protección frente a luz visible, preferentemente mediante pigmentos minerales (óxidos de hierro), que además del efecto físico aportan color que neutraliza la hiperpigmentación visiblemente.

2. Aplicación y reaplicación. La dosis estándar de 2 mg/cm² es crítica. La mayoría de pacientes aplica aproximadamente un 25-50% de esta dosis en condiciones reales. La reaplicación cada 2-3 horas en exposición activa es obligatoria.

3. Fotoprotección no UV. En pacientes con melasma severo o refractario, añadir filtros físicos adicionales (sombreros de ala ancha, ropa con UPF) y recomendar reducción de exposición en el pico horario (10h-17h).

---

Evidencia comparada: ¿qué combinaciones funcionan mejor?

La literatura actual respalda que la combinación de tres pilares supera consistentemente la monoterapia:

Nivel de evidencia I-II (combinaciones validadas en ECA):

Fórmula de Kligman modificada (HQ + tretinoína + corticoide) + fotoprotección de espectro amplio: reducción de MASI del 45-65% en 12-24 semanas.
Ácido azelaico 20% + ácido glicólico tópico + fotoprotección: perfil de seguridad superior, eficacia similar a la fórmula de Kligman en 24 semanas.
Ácido tranexámico oral (500 mg/12h) + despigmentante tópico + peelings superficiales: resultados superiores en melasma moderado-severo con buena tolerabilidad.

Nivel de evidencia II-III (series prospectivas):

Peelings glicólicos seriados (30-50%, 6 sesiones mensuales) + hidroquinona 4% + fotoprotección: reducción de MASI del 35-50% en 20 semanas.
Microinyecciones de ácido tranexámico (4 mg/ml) + ácido azelaico tópico: datos prometedores en melasma refractario a tratamiento tópico convencional.

---

Recomendaciones clínicas graduadas

Primera línea:

Despigmentante tópico (ácido azelaico 20% o HQ 4%) + fotoprotector de espectro amplio con óxidos de hierro, SPF 50+. Evaluar respuesta a las 12 semanas.

Segunda línea (si respuesta parcial):

Añadir ácido tranexámico tópico (3-5%) o considerar pauta oral (250-500 mg/12h durante 8-12 semanas si no hay contraindicaciones). Incorporar peeling superficial mensual con ácido glicólico o mandélico.

Tercera línea (melasma refractario):

Microinyecciones de ácido tranexámico + combinación de peelings superficial-mediano bajo supervisión estricta + retinoides tópicos como coadyuvantes. Considerar derivación a dermatólogo o médico estético con experiencia en melasma rebelde antes de escalar a láser (riesgo de HPI).

Mantenimiento:

La suspensión del tratamiento activo sin mantenimiento se asocia a recidiva en >60% de los casos en el primer año. El protocolo de mantenimiento incluye fotoprotección estricta diaria y despigmentante tópico en ciclos o a dosis reducida según tolerabilidad.

---

Puntos clave para la práctica clínica

1. El melasma es una enfermedad crónica: el tratamiento activo es una fase, el mantenimiento es la regla.

2. La fotoprotección con espectro visible (óxidos de hierro) no es opcional: sin ella, ningún tratamiento activo es eficaz a largo plazo.

3. El ácido azelaico al 20% ofrece eficacia superior a la hidroquinona en MASI con mejor tolerabilidad; considerar como alternativa de primera línea especialmente en fototipos III-VI.

4. El ácido tranexámico (oral o tópico) es un complemento eficaz con mecanismo diferencial; contraindicado en pacientes con riesgo tromboembólico.

5. Los peelings superficiales incrementan la eficacia del tratamiento tópico; los medianos y profundos requieren selección cuidadosa del paciente por riesgo de HPI.

6. Antes de indicar láser en melasma, agotar las opciones tópicas y los peelings superficiales: la irradiación puede exacerbar el cuadro si no se gestiona correctamente.

---

Fuentes

1. Albzea W, et al. *Azelaic Acid Versus Hydroquinone for Managing Patients With Melasma: Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials.* Cureus. 2023 Jul 12;15(7):e41796. DOI: 10.7759/cureus.41796. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10339666/

2. Prasad N, et al. *Comparative Efficacy of Chemical Peeling Agents in the Treatment of Melasma.* Cureus. 2023 Oct 19. DOI: 10.7759/cureus.47312. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10657168/

3. Arancibia C, et al. *Tranexamic acid as a therapeutic option for melasma management: meta-analysis and systematic review of randomized controlled trials.* J Dermatolog Treat. 2024. DOI: 10.1080/09546634.2024.2361106. https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/09546634.2024.2361106

4. Omisakin OA, et al. *Chemical Peels for Melasma: A Systematic Review.* J Cosmet Dermatol. 2024. PMID: 38530985. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38530985/

5. Egido López G, Pizarro Egea I. *Actualización en el tratamiento del melasma. Revisión sistemática.* Medicina Estética. 2021; nº 69. DOI: 10.48158/MedicinaEstetica.069.01. https://www.seme.org/revista/articulos/actualizacion-en-el-tratamiento-del-melasma-revision-sistematica

Melasma: protocolo combinado de despigmentantes, peelings y protección solar