Contexto clínico

Las restauraciones indirectas de cobertura parcial —inlays y onlays cerámicos— ocupan un espacio clínico bien definido: situaciones en las que la obturación directa con composite ya no es suficiente, pero la corona de cobertura total supondría un sacrificio de tejido sano injustificado. Con el avance de los sistemas adhesivos y la tecnología CAD/CAM, este tipo de restauración ha ganado relevancia y sus tasas de supervivencia a largo plazo son comparables a las coronas convencionales en el sector posterior.

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Criterios de indicación

Inlay (sin cubrición de cúspides):

  • Lesiones cavitarias de tamaño medio-grande en sectores posteriores con cúspides funcionales intactas.
  • Sustitución de amalgamas con margen cervical accesible.
  • Cavidades clase II con isthmus oclusoproximal ancho (>1/3 de la distancia intercuspídea).

Onlay (cubrición de una o más cúspides):

  • Cúspides debilitadas o fracturadas no rehabilitables con composite.
  • Dientes con caries extensa o fractura que afecte una o varias cúspides funcionales.
  • Dientes endodonciados con estructura coronal comprometida cuando no se indica corona total.

Contraindicaciones relativas:

  • Higiene oral deficiente o caries activa no controlada.
  • Bruxismo severo sin férula de descarga establecida.
  • Diente con pronóstico periodontal dudoso.
  • Margen cervical subgingival en zona de difícil acceso y control de humedad.

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Selección del material cerámico

La elección depende de la localización, la carga oclusal y las exigencias estéticas:

Disilicato de litio (IPS e.max Press / CAD): Material de referencia. Resistencia a la flexión de 400–500 MPa. Excelente estética. Permite grabado con ácido fluorhídrico → unión adhesiva de alta resistencia. Indicado tanto para inlays como onlays en premolares y molares.

Feldespática (Vitablocs, VITA Mark II): Translucidez superior, ideal en zonas de alta demanda estética. Menor resistencia mecánica (~100–150 MPa): indicada principalmente en inlays con volumen reducido y en zonas de baja carga oclusal.

Cerámica híbrida (VITA Enamic, Lava Ultimate): Combinan módulo de elasticidad más cercano a la dentina con buena maquinabilidad CAD/CAM. Indicadas cuando el espesor mínimo disponible no permite disilicato. Menor resistencia a largo plazo; datos de supervivencia a 10 años aún limitados.

Circonia (monolítica traslúcida): Reservar para situaciones de alta carga oclusal y bruxismo controlado. No permite grabado ácido → la adhesión se realiza mediante silanización con imprimadores MDP y cementado con resinas autoadhesivas o de grabado total. Menor estética y ajuste marginal más dependiente del flujo digital.

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Protocolo de preparación cavitaria

Los principios difieren de la preparación para corona:

1. Extensión mínima conservadora: eliminar solo el tejido enfermo. No hay necesidad de extensión preventiva.

2. Ángulos de convergencia: divergencia de paredes de aproximadamente 6–10° para facilitar la inserción sin comprometer la retención adhesiva.

3. Eje de inserción único: fundamental para el ajuste en boca. Planificarlo antes de fresar.

4. Ángulos internos redondeados: evitan concentraciones de tensión en la cerámica. Fresas de punta redondeada.

5. Grosor mínimo de material: 1,5 mm en zonas de contacto oclusal para disilicato de litio; 2 mm para feldespática.

6. Margen en esmalte siempre que sea posible: la unión adhesiva esmalte-cerámica es significativamente más resistente que la dentina-cerámica.

7. Impresión: digital (escáner intraoral) o convencional con silicona de adición. La impresión digital reduce los errores de distorsión en zonas posteriores.

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Flujo de laboratorio y CAD/CAM

Las restauraciones pueden fabricarse mediante:

  • Vía convencional: impresión física → modelo de yeso → fresado o prensado en laboratorio.
  • CAD/CAM chairside (Cerec): escaneado directo → diseño y fresado en la misma sesión → entrega en 1 visita.
  • CAD/CAM lab: escaneado → envío de archivo → fresado en laboratorio con mayor control del bloque y color.

El acabado y pulido son determinantes para el ajuste marginal y la supervivencia. Un gap marginal superior a 120 µm incrementa el riesgo de caries secundaria y desadaptación.

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Protocolo de cementado adhesivo

Es el paso crítico. Un error aquí compromete la longevidad de la pieza con independencia de la calidad de la fabricación.

Tratamiento de la superficie interna de la restauración:

  • *Disilicato de litio y feldespática:* grabado con ácido fluorhídrico al 9,5% durante 20–60 segundos (según fabricante) → lavado → silanización.
  • *Cerámica híbrida:* grabado con HF 9,5% durante 30 s + silanización.
  • *Circonia:* limpieza con Al₂O₃ 50 µm (sandblasting) + primer con MDP (10-MDP).

Tratamiento del diente:

  • Aislamiento absoluto con dique de goma (obligatorio).
  • Adhesivo de varios pasos (sistema de grabado total o autograbante de alta viscosidad) preferible a adhesivos de un solo paso, que presentan mayor microfiltración en restauraciones indirectas.
  • Aplicación de adhesivo sin polimerizar (técnica denominada "blanqueado").

Cementado:

  • Cemento de resina de doble polimerización (dual-cure): permite fotopolimerización cuando la translucidez de la cerámica es suficiente, con activación química de respaldo en zonas de baja accesibilidad.
  • Un ensayo clínico aleatorizado reciente (Ashraf, 2025; NCT05954156) evaluó el uso de composite fluido inyectable como alternativa al cemento de resina dual-cure en onlays de cerámica híbrida. A 18 meses, ambos protocolos mostraron resultados comparables en retención y calidad marginal, con menor tinción marginal en el grupo de composite fluido. Nivel de evidencia: prometedor, pero se precisan estudios con mayor seguimiento.

Eliminación de excesos y acabado:

  • Retirar excesos antes de la polimerización completa con sonda o pincel.
  • Fotopolimerización en segmentos de 20–40 s con lámpara de alta potencia, cubriendo todas las caras accesibles.
  • Ajuste oclusal con papel de articular de 8 µm. No reduce la resistencia si se realiza con fresas de diamante de grano fino y abundante agua.

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Complicaciones y causas de fracaso

Una revisión sistemática de Naik et al. (2022, *Journal of Conservative Dentistry*; PMID 36187858) analizó 21 estudios con más de 4.000 restauraciones. Las tasas de supervivencia a 5 años fueron del 90% para feldespática y del 92% para glass-ceramic, superiores a las de composite indirecto (86%). A 10 años, la supervivencia de la cerámica feldespática fue del 91% y de la glass-ceramic del 89%.

Las causas de fracaso en orden de frecuencia:

1. Fractura de la restauración (6,2%): principal modo de fallo en cerámica. Relacionado con grosor insuficiente, parafunciones no controladas o ajuste oclusal deficiente.

2. Complicaciones endodóncicas (3%): frecuentemente por preparaciones muy invasivas o dientes con vitalidad comprometida previamente.

3. Caries secundaria (1,7%): asociada a gaps marginales amplios y control de placa deficiente.

4. Desadaptación/descementado (0,9%): relacionado con fallos en el protocolo de cementado, principalmente contaminación o grabado insuficiente.

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Puntos clave para la práctica clínica

  • Reservar el inlay cerámico para cavidades donde el composite directo no puede restablecer correctamente la morfología oclusal y los contactos proximales.
  • El onlay está indicado ante cúspides debilitadas: el efecto férula adhesivo de la cerámica estabiliza la estructura remanente.
  • El disilicato de litio es el material de primera elección en la mayoría de los casos clínicos del sector posterior.
  • El cementado con dique de goma, grabado ácido de la restauración y adhesivo de varios pasos es el protocolo con mayor respaldo en la literatura.
  • El ajuste marginal (<100 µm) y el control oclusal postoperatorio son los factores técnicos más determinantes de la longevidad.

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Fuentes

1. Naik VB, Jain AK, Rao RD, Naik BD. *Comparative evaluation of clinical performance of ceramic and resin inlays, onlays, and overlays: A systematic review and meta-analysis.* J Conserv Dent. 2022;25(4):347-355. DOI: 10.4103/jcd.jcd_184_22. PMID: 36187858.

2. Ashraf H. *Clinical performance of indirect hybrid ceramic onlay restorations cemented with injectable resin composite versus dual-cure resin cement: an 18-month randomized clinical trial.* PMC12459058. ClinicalTrials.gov NCT05954156.

3. Federlin M. *Obturaciones indirectas: inlays y coronas de recubrimiento parcial de cerámica cementados con técnicas adhesivas.* Quintessence (ed. española). Elsevier. DOI: 10.1016/S0214-0985(11)70010-1.