Presentación del caso
Paciente de 41 años, mujer, sin antecedentes sistémicos relevantes, remitida desde su odontólogo general por fractura radicular vertical en el incisivo central superior derecho (1.1). La pieza había sido endodonciada y rehabilitada con corona metal-cerámica diez años antes. La exploración clínica reveló movilidad grado II, dolor a la percusión vertical y sondaje periimplantario irregular, con profundidades de 4 mm en vestibular y 7 mm en palatino.
El hallazgo más determinante fue el fenotipo periodontal: biotipo fino, tabla ósea vestibular de aspecto frágil a la exploración manual con sonda de periodoncia y encía libre de menos de 2 mm de grosor en la zona de la emergencia. La radiografía periapical con técnica paralela y un CBCT de resolución estándar confirmaron pérdida parcial de la cortical vestibular en el tercio medio-coronal del alveolo, con aproximadamente 5 mm de defecto medido desde la cresta a la zona de destrucción ósea.
La paciente presentaba exigencias estéticas altas y motivación correcta para el tratamiento y el mantenimiento. Sin hábito tabáquico.
Diagnóstico y clasificación del caso
La clasificación del alveolo según los criterios de Chen y Buser (2009, actualizados en guías ITI) situaba el caso en un tipo III: alveolo con defecto de tejido blando y defecto óseo simultáneos. Esto lo excluía de los protocolos de implantación inmediata sin regeneración y obligaba a tomar una decisión explícita sobre:
1. El momento de colocación del implante (inmediata vs. diferida)
2. El tipo de regeneración ósea (membrana reabsorbible, no reabsorbible, combinación con sustituto óseo)
3. La gestión del fenotipo blando (injerto de tejido conjuntivo subepitelial vs. técnica de zona dual)
Plan de tratamiento y justificación de las decisiones
Momento de colocación: inmediata con regeneración simultánea
La revisión de Nassani (Evidence-Based Dentistry, 2025), que analiza un ensayo clínico aleatorizado de 10 años, demuestra que la implantación inmediata con augmentación ósea simultánea produce resultados equiparables a la implantación diferida tras preservación del alveolo en cuanto a pérdida de hueso marginal (-0,71 ± 0,59 mm versus -0,36 ± 0,39 mm; p = 0,063). Dado que el defecto no superaba los 5 mm, los tejidos blandos estaban íntegros y existía soporte óseo apical y palatino suficiente para conseguir estabilidad primaria, se optó por la colocación inmediata con regeneración simultánea.
Esta decisión redujo el número de intervenciones quirúrgicas, acortó el tiempo de tratamiento y permitió provisionalizar con corona acrílica sin carga funcional en la misma sesión, preservando el contorno gingival desde el primer día posextracción.
Regeneración ósea: xenoinjerto + membrana de colágeno reabsorbible
El defecto vestibular se rellenó con sustituto óseo de origen bovino (partículas 0,5-1 mm) dejando un salto de al menos 2 mm entre la superficie del implante y la cortical vestibular residual. Se cubrió con membrana de colágeno bilaminada reabsorbible estabilizada con pins de titanio. La elección de membrana reabsorbible sobre membrana no reabsorbible se basó en el balance riesgo-beneficio: el defecto era contenido, la membrana no reabsorbible hubiera requerido una segunda cirugía de retirada y el riesgo de exposición en biotipos finos con tensión de colgajo es mayor.
Fenotipo blando: injerto de tejido conjuntivo subepitelial
Este fue el punto más debatido del plan. La evidencia reciente inclinó la decisión:
El ensayo clínico aleatorizado de Zuiderveld et al. (Journal of Clinical Periodontology, 2024) evaluó 60 pacientes con implantación inmediata en zona anterior maxilar, aleatorizados a injerto de tejido conjuntivo (ITC) versus control sin injerto, con seguimiento de 5 años. El nivel de mucosa mesobucal cambió un promedio de +0,1 mm en el grupo con ITC y de -0,6 mm en el grupo control (p = 0,008). La diferencia era estadísticamente significativa y clínicamente relevante en un sector donde 0,5 mm de recesión puede comprometer el resultado estético de forma irreversible.
El ITC se obtuvo del paladar mediante abordaje en trampa, dejando epitelo superficial intacto para reducir la morbilidad del sitio donante. El grosor del injerto fue de 1,5-2 mm. Se posicionó en el espacio subepitelial vestibular, sin ser visible en la zona de emergencia, y se fijó con sutura de catgut 5/0.
Esta combinación —regeneración ósea + ITC simultáneos en biotipo fino— queda también respaldada por el trabajo de Park et al. (Medicina, 2024), que documenta 4 casos con deficiencia de tejido blando periimplantario tratados con esta estrategia y seguimientos de 4 a 7 años, mostrando en todos ellos mejora del grosor mucoso, desaparición de la translucencia grisácea del titanio y estabilidad de la cresta ósea en controles radiológicos.
Ejecución quirúrgica
La secuencia fue la siguiente:
1. Exodoncia atraumática con periotomo y fórceps de rotación, preservando el tabique óseo interproximal y la mucosa libre.
2. Inspección del alveolo: defecto vestibular confirmado en el tercio coronal, soporte palatino y apical íntegros.
3. Osteotomía con guía quirúrgica (planificación digital previa con CBCT), posicionando el implante (diámetro 3,5 mm, longitud 13 mm, conexión interna cónica) en eje palatino con punto de emergencia 2-3 mm incisal al margen gingival deseado y 3 mm subcrestal.
4. Verificación de estabilidad primaria: torque de inserción 35 Ncm, ISQ ≥ 72 (Osstell).
5. Relleno del gap vestibular con xenoinjerto bovino y colocación de membrana reabsorbible.
6. Cosecha y colocación de ITC palatino.
7. Sutura sin tensión (Vicryl 5/0 + seda 4/0).
8. Corona provisional atornillada en acrílico, sin contactos oclusales en dinámica, diseñada para dar soporte al tejido blando interproximal desde el día uno.
Resultado a 18 meses
El control a los 18 meses mostró:
- Nivel de mucosa vestibular: sin recesión respecto al control a 6 meses; margen coincidente con el diente contralateral.
- Nivel de hueso marginal: pérdida de 0,4 mm respecto al momento del implante (dentro del rango esperado para el primer año).
- Grosor de mucosa vestibular estimado con sonda: 2,2 mm (frente a los < 1 mm del biotipo inicial).
- Pink Esthetic Score (PES): 11/14 en control a 12 meses.
- Satisfacción del paciente: alta en escala visual analógica.
No se registraron complicaciones biológicas ni protésicas en el periodo de seguimiento.
Lecciones clínicas
El biotipo periodontal condiciona el pronóstico más que el defecto óseo aislado. En este caso, la tabla vestibular estaba parcialmente destruida, pero la real amenaza al resultado estético era la fina capa de mucosa sobre el implante. La corrección del fenotipo mediante ITC simultáneo fue determinante.
La provisionalización inmediata bien diseñada forma, no solo ocupa. La morfología de la corona provisional en la zona subgingival controla el contorno de los tejidos durante la maduración. Un provisional plano o excesivamente voluminoso puede comprometer el resultado final con independencia de la cirugía.
La elección del momento quirúrgico requiere análisis explícito del alveolo. No todos los defectos son iguales. La implantación inmediata en defectos contenidos con soporte óseo apical y palatino no implica mayor pérdida ósea marginal a largo plazo que la diferida, si se asocia a regeneración y fenotipo adecuado.
La combinación ROG + ITC en la misma sesión tiene respaldo creciente. Aunque añade complejidad quirúrgica y morbilidad del sitio donante, la evidencia de ensayos con seguimiento de 5 años apoya esta estrategia en biotipos finos con demandas estéticas altas.