Alcance clínico y evidencia disponible

La hialuronidasa permite degradar rellenos de ácido hialurónico (AH), pero la disolución de una sobrecorrección y el rescate de una isquemia requieren decisiones diferentes. Este protocolo es una síntesis profesional de literatura y consenso, no una guía validada mediante ensayo clínico ni una revisión sistemática original. Se consideran trabajos de 2022–2024 y las recomendaciones CMAC de 2021, necesarias para contextualizar la práctica urgente. La aplicación exige formación, valoración individual y adaptación al medicamento disponible.

La revisión de alcance de Borzabadi-Farahani y colaboradores identificó cinco ensayos aleatorizados, con 53 participantes, sobre depósitos no complicados en zonas extrafaciales. No encontró evidencia comparable para tratar isquemia facial. Por tanto, no debe confundirse la capacidad de disolver AH con una demostración de la dosis óptima para prevenir necrosis o recuperar visión [1].

Indicaciones y objetivos

En el escenario electivo, pueden considerarse la sobrecorrección, el depósito superficial con coloración azulada y determinadas irregularidades atribuibles a AH. Antes de intervenir conviene identificar producto, fecha, plano y tratamientos previos: la presencia de un relleno no demuestra que sea responsable de cualquier edema o nódulo [2].

La sospecha de compromiso vascular tras inyectar AH exige detener la inyección y evaluar inmediatamente perfusión, extensión y síntomas oculares o neurológicos. Dolor desproporcionado, palidez, livedo y relleno capilar prolongado son señales relevantes; la ausencia de dolor no excluye isquemia. El objetivo urgente es recuperar perfusión, no conservar el resultado estético [3].

Contraindicaciones y precauciones

La hialuronidasa no constituye un antídoto para hidroxiapatita cálcica, ácido poli-L-láctico o rellenos permanentes. Un material desconocido requiere esclarecer el diagnóstico. En procedimientos electivos, una hipersensibilidad conocida al preparado obliga a evitar su administración habitual y solicitar valoración especializada; en una emergencia isquémica, el balance riesgo-beneficio y el soporte necesario deben resolverse con asistencia experta [2].

Un nódulo doloroso, caliente o fluctuante no debe tratarse automáticamente como sobrecorrección. Hay que valorar infección, reacción inflamatoria y necesidad de cultivo o drenaje. La disolución aislada no sustituye el tratamiento de una infección y podría favorecer su propagación. También deben comprobarse las indicaciones autorizadas y condiciones de uso del preparado en la jurisdicción correspondiente [2].

Materiales y preparación

La consulta debe disponer de hialuronidasa vigente y correctamente conservada, diluyente compatible según ficha técnica, material estéril, registro fotográfico y recursos para atender anafilaxia. Debe existir un circuito de derivación urgente previamente definido. Como control operativo, documentar unidades por vial, concentración final, volumen administrado, lote, hora y respuesta evita confundir unidades enzimáticas con mililitros.

La ecografía de alta frecuencia con Doppler puede ayudar a localizar depósitos y valorar flujo cuando existe experiencia. No debe convertirse en un requisito que retrase el tratamiento de una isquemia clínicamente evidente [3,4].

Técnica: disolución electiva

Primero se confirma que el defecto es atribuible a AH y se acuerda qué se pretende corregir. Después se documenta el estado basal y se explica la posibilidad de perder también volumen estéticamente deseado. La administración debe dirigirse al depósito identificado, con dosis individualizada y reevaluación; no existe una equivalencia universal entre volumen de relleno y unidades de enzima [1,2].

La respuesta depende del producto, su reticulación, distribución y accesibilidad. Las dosis de experimentos extrafaciales no deben trasladarse mecánicamente a labios, región periocular o territorios isquémicos. Tras una disolución electiva, CMAC contempla revisar a las 48 horas, teniendo en cuenta que el edema puede persistir y distorsionar el juicio estético [2].

Técnica: sospecha de isquemia cutánea

1. Interrumpir la inyección y evaluar. Registrar inicio, producto y territorio; explorar coloración, temperatura y relleno capilar, comparando con tejido no afectado. Preguntar expresamente por alteraciones visuales y síntomas neurológicos.

2. Delimitar y tratar el territorio. El protocolo CMAC de mayo de 2021 describe 1.500 unidades reconstituidas en 1 ml de diluyente compatible e infiltradas sobre el trayecto arterial afectado y el área isquémica. Es una pauta de consenso para profesionales, no una dosis universal ni una pauta para correcciones electivas. La extensión puede requerir más de un vial [3].

3. Reevaluar la perfusión. Ese protocolo incorpora calor local y masaje, y propone repetir el tratamiento si persiste un relleno capilar superior a tres segundos, con repetición horaria como mínimo. No debe interpretarse ese intervalo como autorización para dejar al paciente sin vigilancia ni posponer la escalada asistencial [3].

4. Activar derivación cuando corresponda. Cualquier pérdida visual, diplopía, ptosis nueva o déficit neurológico requiere atención hospitalaria inmediata; tratar la piel no sustituye esa derivación. La inyección retrobulbar no es una maniobra rutinaria para personal sin competencia específica y no tiene eficacia restauradora garantizada [1,3].

Complicaciones y seguimiento

Pueden aparecer dolor, edema, eritema, equimosis y reacciones de hipersensibilidad. Una reacción local no equivale necesariamente a alergia, pero los signos sistémicos requieren actuación inmediata conforme al protocolo de anafilaxia. CMAC desaconseja retrasar el rescate de una oclusión para realizar una prueba cutánea de cribado [2,3].

Tras el episodio deben registrarse evolución, perfusión y lesiones, con seguimiento estrecho y manejo de heridas si existe necrosis. Mejorar el color o el dolor no demuestra recuperación completa. La revisión del incidente debe reconstruir el producto, la técnica, los tiempos y la respuesta sin convertir una evolución favorable en garantía para futuros casos.

Resultados esperados: consolidado, prometedor y experimental

Consolidado en la práctica: disponer de un plan de rescate y emplear hialuronidasa para complicaciones atribuibles a AH, reconociendo que muchas pautas descansan en consenso y series clínicas.

Prometedor: Urso y colaboradores publicaron en 2024 cinco casos tratados mediante guía ecográfica con dosis reducidas. La selección de pacientes, la ausencia de grupo comparador y los tratamientos concomitantes impiden concluir superioridad o adoptar esas dosis como estándar [4].

Experimental o no establecido: extrapolar resultados cutáneos a recuperación visual, fijar una dosis mínima universal o atribuir eficacia a estrategias invasivas sin validación suficiente. La prioridad clínica sigue siendo reconocer pronto la complicación, tratar con criterio y derivar sin demoras.

Referencias

1. Borzabadi-Farahani A, Mosahebi A, Zargaran D. A Scoping Review of Hyaluronidase Use in Managing the Complications of Aesthetic Interventions. *Aesthetic Plastic Surgery*. Publicación electrónica, 2022. Texto completo.

2. Murray G, Convery C, Walker L, Davies E. Guideline for the Safe Use of Hyaluronidase in Aesthetic Medicine, Including Modified High-dose Protocol. *Journal of Clinical and Aesthetic Dermatology*. 2021;14(8):E69–E75. Texto completo.

3. Murray G, Convery C, Walker L, Davies E. Guideline for the Management of Hyaluronic Acid Filler-induced Vascular Occlusion. *Journal of Clinical and Aesthetic Dermatology*. 2021;14(5):E61–E69. Texto completo.

4. Urso SU, Molinari P, Fundarò S, Mosti G. Use of Minimal Amounts of Hyaluronidase in the Ultrasound-Guided Treatment of Acute Vascular Occlusion by Hyaluronic Acid: A Preliminary Report. *Aesthetic Surgery Journal Open Forum*. 2024;6:ojae025. Texto completo.