Introducción clínica
La hemorragia postextracción constituye una de las complicaciones más relevantes en pacientes bajo tratamiento antitrombótico. Con el envejecimiento poblacional y el aumento de cardiopatías, fibrilación auricular y enfermedad tromboembólica venosa, el porcentaje de pacientes con anticoagulantes orales que acuden a consulta dental no deja de crecer. Los datos actuales estiman que entre el 3 y el 5 % de los pacientes odontológicos reciben algún tipo de anticoagulante oral.
Durante años, la práctica habitual fue suspender o reducir la anticoagulación antes de la extracción. La evidencia acumulada en la última década —y especialmente en los últimos tres años— señala que esa estrategia incrementa el riesgo trombótico sin una reducción clínicamente significativa del riesgo hemorrágico, siempre que se aplique un protocolo de hemostasia local adecuado.
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Clasificación del riesgo hemorrágico
Antes de planificar la intervención, es necesario estratificar al paciente según dos ejes: el riesgo trombótico (motivo de la anticoagulación) y el riesgo hemorrágico del procedimiento.
Procedimientos de bajo riesgo hemorrágico (la gran mayoría de las extracciones simples):
- Extracción de un único diente con alvéolo sin complicaciones
- Extracción de hasta 3 dientes en una misma sesión
- Exodoncia de diente retenido de acceso simple
Procedimientos de riesgo moderado-alto (requieren valoración individualizada):
- Extracción de múltiples dientes con tejido inflamado
- Cirugía periapical
- Extracción de molares retenidos de acceso complejo
- Paciente con coagulopatía concomitante
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Anticoagulantes vitamínicos K (warfarina, acenocumarol)
Posición basada en la evidencia
La revisión sistemática de Agha-Hosseini et al. (2024), publicada en *Dentistry Journal* (MDPI) e indexada en PubMed, analizó 25 ensayos clínicos sobre el manejo de la anticoagulación en odontología. Su conclusión central: las medidas de hemostasia local son suficientes para controlar el sangrado postoperatorio en la mayoría de los pacientes con INR en rango terapéutico. La suspensión del anticoagulante no reduce significativamente la hemorragia clínicamente relevante y sí incrementa el riesgo de evento trombótico.
Criterio de INR: Para extracciones simples, se considera seguro proceder con INR ≤ 3,5–4,0. Por encima de ese umbral, o si existen otros factores de riesgo (trombopenia, hepatopatía), la decisión debe individualizarse en coordinación con el hematólogo o cardiólogo.
Recomendaciones prácticas
- No suspender el acenocumarol ni la warfarina para procedimientos de bajo riesgo
- Verificar el INR en las 24-72 horas previas y registrarlo en la historia clínica
- Informar al paciente del motivo de mantener la medicación
- Aplicar protocolo de hemostasia local reforzada
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Anticoagulantes orales directos (DOACs): rivaroxabán, apixabán, dabigatrán, edoxabán
Evidencia reciente
El estudio prospectivo DENTST (*Journal of Oral and Maxillofacial Surgery*, 2022) comparó extracciones dentales en pacientes que continuaban con DOACs frente a pacientes en rango terapéutico con warfarina. La tasa de sangrado postoperatorio total fue del 27 % en el grupo DOAC frente al 37 % en warfarina. El sangrado clínicamente relevante —que requirió intervención adicional— fue del 3 % vs. 11 %. No se registró ningún episodio de hemorragia mayor que requiriese hospitalización o transfusión en ninguno de los dos grupos.
Un estudio prospectivo de cohortes publicado en *Clinical Oral Investigations* (Elbarbary et al., 2024) con 312 pacientes corroboró estos datos: la continuación de los DOACs sin interrupción durante extracciones simples y quirúrgicas resultó en un perfil de sangrado manejable con hemostasia local estándar.
Recomendaciones prácticas
- No interrumpir los DOACs para extracciones simples
- Para procedimientos de mayor complejidad, valorar omitir la dosis matutina del día de la intervención únicamente si el riesgo trombótico lo permite, en coordinación con el prescriptor
- No existe test de laboratorio de rutina equivalente al INR para los DOACs en cirugía oral ambulatoria; el tiempo de trombina diluida es útil para dabigatrán y la actividad anti-Xa para rivaroxabán y apixabán
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Protocolo de hemostasia local: paso a paso
Una red meta-análisis de la literatura publicada en 2023 evaluó distintas combinaciones de agentes hemostáticos locales y concluyó que la asociación de agente hemostático local + sutura supera consistentemente a la presión simple como estrategia única de control del sangrado.
Material necesario
- Ácido tranexámico tópico (solución al 5 % o gasa empapada)
- Esponja de gelatina absorbible (Gelfoam® o equivalente) o esponja de colágeno
- Material de sutura reabsorbible (Vicryl 3-0 o 4-0)
- Gasas estériles
Secuencia clínica
1. Legrado del alvéolo: eliminar tejido de granulación y asegurar un coágulo inicial estable
2. Esponja hemostática intralveolar: introducir la esponja de gelatina o colágeno en el interior del alvéolo para reforzar el coágulo
3. Sutura de cierre: puntos en X o simples aproximando los bordes de la encía; reduce el espacio muerto y estabiliza el coágulo
4. Ácido tranexámico local: colocar gasa empapada en solución al 5 % sobre la zona suturada; el paciente morderá con presión moderada durante 30-45 minutos
5. Instrucciones postoperatorias: evitar enjuagues con agua o colutorio durante 24 horas, no fumar, sustituir ibuprofeno y AAS por paracetamol, evitar esfuerzos físicos las primeras 24 horas
Eficacia del ácido tranexámico
La revisión sistemática y meta-análisis de Pippi et al. (2022), publicada en *Healthcare* (MDPI), analizó 14 estudios con 1.872 pacientes anticoagulados sometidos a procedimientos orales menores. El ácido tranexámico local mostró una reducción estadísticamente significativa de la hemorragia postoperatoria frente al placebo, con mayor beneficio en las primeras 24 horas. Su mecanismo —inhibición de los sitios de unión a lisina del plasminógeno, previniendo la fibrinólisis— lo convierte en el agente antifibrinolítico de elección en el contexto intraoral.
La revisión de Miron et al. (2023) añade que el PRF/PRP intralveolar en pacientes anticoagulados reduce el tiempo a hemostasia y las complicaciones postoperatorias, aunque su uso rutinario queda reservado a centros con protocolo de centrifugación establecido.
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Manejo de la hemorragia secundaria
Si el paciente acude o llama por sangrado activo después de las primeras 24 horas:
1. Descartar causa sistémica: hipertensión, INR supraterapeútico, interacción farmacológica (AINEs, azitromicina, metronidazol + warfarina)
2. Aplicar compresión local con gasa empapada en tranexámico durante 30 minutos
3. Si cede: sutura de refuerzo y alta con instrucciones reforzadas
4. Si no cede o el sangrado es profuso: derivación urgente para hemostasia quirúrgica y corrección de la coagulopatía si fuera necesaria
5. En pacientes con warfarina y sangrado mayor activo: valorar revertir con concentrado de complejo protrombínico (CCP) y vitamina K según el documento de consenso multidisciplinar HEMOMAS-II (SEMICYUC, 2023)
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Conclusiones clínicas
- Mantener la anticoagulación en la mayoría de las extracciones ambulatorias es la estrategia más segura desde el punto de vista del balance riesgo-beneficio global
- El ácido tranexámico local es el agente hemostático de primera elección por su eficacia demostrada, disponibilidad y bajo coste
- La combinación de esponja hemostática + sutura + ácido tranexámico supera a cualquiera de las medidas por separado
- La coordinación con el médico prescriptor es obligada cuando el riesgo trombótico es elevado (válvula protésica, fibrilación auricular con CHA₂DS₂-VASc ≥ 4, TEP reciente) o cuando el procedimiento es de alta complejidad
- Los DOACs presentan un perfil de sangrado postoperatorio más manejable que la warfarina en cirugía oral ambulatoria
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Referencias
1. Agha-Hosseini F et al. *Management of Patients Receiving Anticoagulation Therapy in Dental Practice: A Systematic Review.* Dent J (Basel). 2024. doi:10.3390/dj12080248. PMCID: PMC11311453
2. Pippi R et al. *Local Tranexamic Acid for Preventing Hemorrhage in Anticoagulated Patients Undergoing Dental and Minor Oral Procedures: A Systematic Review and Meta-Analysis.* Healthcare. 2022;10(12):2523. doi:10.3390/healthcare10122523. PMCID: PMC9778130
3. Miron RJ et al. *The Effectiveness and Safety of Autologous Platelet Concentrates as Hemostatic Agents after Tooth Extraction in Patients on Anticoagulant Therapy: A Systematic Review of Randomized, Controlled Trials.* PubMed. 2023. PMCID: PMC10455824
4. DENTST Study Group. *Dental Extractions on Direct Oral Anticoagulants vs. Warfarin: The DENTST Study.* J Oral Maxillofac Surg. 2022. doi:10.1016/j.omsu.2022.100241
5. Elbarbary A et al. *Continuous use of direct oral anticoagulants during and after simple and surgical tooth extractions: a prospective clinical cohort study.* Clin Oral Investig. 2024. PMCID: PMC11993950
6. Grupo de trabajo multidisciplinar HEMOMAS-II. *Documento multidisciplinar de consenso sobre el manejo de la hemorragia masiva. Primera actualización 2023.* Med Intensiva. 2023. doi:10.1016/j.medin.2023.03.004