Contexto clínico
El quiste radicular es la lesión quística odontogénica inflamatoria más frecuente y suele aparecer asociado a necrosis pulpar, fracaso endodóntico o infección periapical persistente. En la práctica quirúrgica, el dilema no es si toda imagen radiolúcida periapical debe operarse, sino cuándo puede manejarse desde la endodoncia, cuándo requiere enucleación y cuándo conviene reducir primero el volumen mediante descompresión o marsupialización.
El diagnóstico radiográfico orienta, pero no sustituye al criterio histopatológico. Una lesión unilocular, bien delimitada y asociada a un diente no vital puede ser compatible con quiste radicular, granuloma periapical u otra entidad inflamatoria. Lesiones multiloculares, crecimiento rápido, parestesia, expansión cortical marcada, reabsorción radicular extensa o aspecto no clásico obligan a ampliar el diagnóstico diferencial y considerar biopsia incisional o planificación quirúrgica con CBCT.
Criterios de comparación
La selección entre enucleación y marsupialización debe partir de cuatro variables: tamaño real de la lesión, relación con estructuras de riesgo, posibilidad de conservar dientes funcionales y capacidad del paciente para cumplir controles. En lesiones pequeñas o moderadas, accesibles y alejadas de seno maxilar, conducto dentario inferior, fosas nasales o dientes estratégicos, la enucleación con tratamiento del foco causal suele ser resolutiva. En lesiones grandes, con adelgazamiento cortical, proximidad neurovascular o riesgo de fractura, la descompresión inicial puede reducir morbilidad y facilitar una segunda cirugía más conservadora.
La evidencia reciente en quistes odontogénicos de tamaño medio muestra que la elección no es uniforme. Shi et al. analizaron lesiones de 2 a 4 cm tratadas con descompresión inicial o enucleación directa y observaron que el tamaño máximo influyó en la selección; por encima de 2,5 cm aumentaba la tendencia a descomprimir. La descompresión se asoció a menor agresión anestésica, mayor preservación funcional dentaria y menos alteraciones neurosensoriales, pero también exigió más visitas, más radiografías y cuidados postoperatorios más prolongados.
Enucleación directa
La enucleación consiste en extirpar la membrana quística completa, habitualmente asociada a eliminación del foco causal: endodoncia previa o simultánea si el diente es conservable, apicectomía cuando está indicada, o extracción si el pronóstico restaurador, periodontal o endodóntico es desfavorable. Su ventaja principal es diagnóstica y terapéutica: permite enviar la pieza completa a anatomía patológica, reduce el tejido patológico residual y acorta el periodo de mantenimiento de una cavidad abierta.
Es una opción consolidada en quistes radiculares accesibles, con límites claros y tamaño compatible con cierre primario sin tensión. También es razonable cuando el paciente no puede asumir irrigaciones domiciliarias, controles frecuentes o cuidado de un dispositivo de descompresión. Sus límites aparecen en lesiones extensas: la disección puede comprometer ápices de dientes vecinos, paquete vasculonervioso, corticales muy finas o seno maxilar. En esos escenarios, una enucleación agresiva puede resolver la lesión a costa de una morbilidad evitable.
Marsupialización y descompresión
La marsupialización convierte la cavidad quística en una comunicación mantenida con la cavidad oral. La descompresión busca el mismo principio biológico, reducir presión intracavitaria y permitir neoformación ósea, normalmente mediante un dispositivo más pequeño y estable. En la literatura ambos términos se usan a veces de forma intercambiable, aunque técnicamente no son idénticos.
Su indicación más sólida está en lesiones grandes o de riesgo anatómico, especialmente cuando se quiere preservar dientes, evitar lesión neurosensorial o disminuir el tamaño antes de una enucleación diferida. La revisión sistemática de Silva et al. sobre dispositivos de descompresión incluyó 244 pacientes y confirmó una limitación práctica importante: no existe un dispositivo demostrado como superior. El mejor dispositivo es el que permanece estable, resulta confortable y permite higiene por parte del paciente.
Bellini et al. estudiaron el momento óptimo para la enucleación definitiva tras marsupialización en quistes grandes. Aunque la decisión sigue dependiendo de reducción volumétrica, síntomas, radiología y cumplimiento, el mensaje clínico es claro: descomprimir no significa abandonar la lesión, sino transformar una cirugía de mayor riesgo en un proceso escalonado que requiere medición y seguimiento.
Papel de la endodoncia y cirugía apical
Antes de decidir cirugía, el diente causal debe evaluarse con criterios endodónticos, periodontales y restauradores. Si el diente es estratégico y restaurable, el tratamiento o retratamiento endodóntico correcto puede ser la primera línea en lesiones periapicales inflamatorias. En lesiones grandes con supuración persistente, fracaso de drenaje intracanal o comunicación quística establecida, puede combinarse tratamiento endodóntico con descompresión, apicectomía o enucleación.
El estudio retrospectivo de Ku et al. en dientes sometidos a apicectomía durante enucleación de quistes maxilares aporta una lectura útil: todos los dientes habían recibido endodoncia preoperatoria especializada y la supervivencia dental durante el seguimiento fue favorable, con discusión específica sobre la necesidad de obturación retrógrada según tipo de lesión. No debe extrapolarse como protocolo universal, pero refuerza que cirugía y endodoncia no compiten: se planifican juntas.
Antibióticos y control infeccioso
El quiste radicular no se trata con antibióticos como medida principal. La actualización Cochrane de 2024 sobre periodontitis apical sintomática y absceso apical agudo mantiene una posición prudente: el manejo de primera línea es eliminar la fuente local mediante medidas operatorias, reservando antibióticos sistémicos para infección diseminada, afectación sistémica o situaciones clínicas justificadas. Esto es especialmente relevante en lesiones crónicas, donde prescribir antibióticos sin drenaje, endodoncia o cirugía no resuelve la causa.
Evidencia consolidada, prometedora y experimental
Consolidado: tratamiento del foco endodóntico, enucleación con estudio histopatológico en lesiones accesibles, extracción cuando el diente causal no es mantenible y seguimiento radiográfico hasta reparación ósea suficiente. También está consolidada la necesidad de CBCT cuando la lesión compromete estructuras anatómicas o la radiografía bidimensional no permite planificar con seguridad.
Prometedor: descompresión o marsupialización como primer tiempo en lesiones medianas-grandes, con el objetivo de reducir morbilidad y preservar dientes o estructuras nerviosas. La evidencia disponible favorece su utilidad en casos seleccionados, aunque aumenta la carga de controles y depende mucho de colaboración del paciente.
Experimental o no estandarizado: extrapolar dispositivos, tiempos de descompresión o protocolos de irrigación como si fueran equivalentes en todos los quistes. Tampoco debe asumirse que una reducción radiográfica inicial elimina la necesidad de anatomía patológica o de seguimiento prolongado.
Recomendación práctica
En una lesión periapical compatible con quiste radicular, el primer paso clínico es confirmar vitalidad, restaurabilidad, estado periodontal, relación anatómica y signos de infección activa. Si el diente es mantenible, la endodoncia o retratamiento debe estar integrada en el plan. Si la lesión es pequeña o moderada y accesible, la enucleación con estudio histológico ofrece control directo. Si es grande, compromete estructuras nobles o amenaza dientes vecinos, la descompresión inicial puede ser más prudente, siempre que el paciente pueda realizar higiene, acudir a revisiones y aceptar una eventual cirugía diferida.
En equipos multidisciplinares como Ocean Clinik, este tipo de decisión se beneficia de integrar CBCT, endodoncia, cirugía oral y anatomía patológica en un mismo plan, evitando tanto la cirugía excesiva como el conservadurismo sin diagnóstico.
Conclusiones clínicas
La pregunta no debe formularse como enucleación contra marsupialización, sino como secuencia terapéutica adecuada para una lesión concreta. La enucleación es eficaz, diagnóstica y directa cuando la morbilidad prevista es baja. La marsupialización o descompresión es útil cuando reduce riesgo quirúrgico y preserva estructuras, pero exige disciplina de seguimiento. El tratamiento endodóntico del diente causal es parte central del abordaje, no un detalle previo.
La decisión clínica debe documentar tamaño, diagnóstico diferencial, relación anatómica, pronóstico del diente, necesidad de biopsia, estrategia de control infeccioso y plan de revisión radiográfica. En lesiones quísticas periapicales, el rigor no está en elegir siempre la técnica más agresiva ni la más conservadora, sino en justificar por qué esa lesión, en ese paciente, necesita ese grado de intervención.
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FUENTES
1. Shi D, Dong H, Chen B, Zhu Z, Zhang T. Decompression-first or direct enucleation: The choice of treatment for medium-sized odontogenic jaw cysts. *J Stomatol Oral Maxillofac Surg.* 2024;125(4S):101892. DOI: 10.1016/j.jormas.2024.101892.
2. Bellini P, Ricci A, Setti G, Veneri F, Losi L, Chester J, Consolo U. Optimal time to definitive enucleation of large cysts following marsupialization: A single center, retrospective study. *J Stomatol Oral Maxillofac Surg.* 2024;125(4S):101837. DOI: 10.1016/j.jormas.2024.101837.
3. Silva VT, de Campos WG, Leone C, Alves FA, Lemos CA. Which devices can be used to decompress odontogenic cystic lesions in the oral cavity? A systematic review. *Br J Oral Maxillofac Surg.* 2024;62(3):252-258. DOI: 10.1016/j.bjoms.2023.12.015.
4. Izzetti R, Giuca MR, Lardani L, Nisi M, Carli E. Treatment options of periapical cysts of deciduous teeth: report of a case and systematic review of the literature. *Eur J Paediatr Dent.* 2024;25(2):113-119. DOI: 10.23804/ejpd.2024.1993.
5. Ku JK, Jeon WY, Ko S, Yoon JY. Assessing the efficacy of apicoectomy without retrograde filling in treating periapical inflammatory cysts. *J Korean Assoc Oral Maxillofac Surg.* 2024;50(3):140-145. DOI: 10.5125/jkaoms.2024.50.3.140.
6. Cope AL, Francis N, Wood F, Thompson W, Chestnutt IG. Systemic antibiotics for symptomatic apical periodontitis and acute apical abscess in adults. *Cochrane Database Syst Rev.* 2024;5:CD010136. DOI: 10.1002/14651858.CD010136.pub4.
7. AAOMS. Management of Odontogenic Cysts & Tumors: diagnostic workup and treatment principles. URL: https://maxillofacial.org/reference/diagnostics/pathology/aaoms-odontogenic-cysts-tumors.