Introducción: el problema clínico
Las superficies interproximales son el punto de mayor vulnerabilidad en la dentición adulta. La inspección visual directa es prácticamente ineficaz en estas zonas —especialmente en los sectores posteriores— y el sondaje como herramienta diagnóstica ha sido abandonado en lesiones tempranas por el riesgo de cavitar lesiones subclínicas. El resultado práctico es que una proporción significativa de caries proximales en esmalte pasa desapercibida hasta que alcanza la unión amelodentinaria o la propia dentina, momento en el que el tratamiento restaurador es ya inevitable.
Esta revisión aborda la evidencia disponible sobre la precisión diagnóstica de las radiografías bitewing como método de referencia, sus limitaciones conocidas y el estado actual de los métodos complementarios con mayor respaldo científico.
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Bitewing como referencia clínica: fundamentos y datos de rendimiento
La radiografía de aleta de mordida (bitewing) es el método de imagen de referencia para la detección de caries interproximal desde hace décadas. Su posición en las guías clínicas —AAPD, ADA, EAPD— se basa en un nivel de evidencia consolidado, aunque no exento de limitaciones cuantificables.
Una revisión sistemática y metaanálisis publicada en *Clinical Oral Investigations* (Schwendicke et al., 2021; PMID 34480645) evaluó la precisión diagnóstica de los métodos más utilizados —examen visual (VE), radiografía bitewing (BWR), fluorescencia láser (LF) y transiluminación con fibra óptica (FOTI)— mediante análisis PRISMA con evaluación de riesgo de sesgo (QUADAS-2).
Principales hallazgos para la radiografía bitewing:
- Lesiones en esmalte: sensibilidad media en torno al 35-50%, especificidad >90%. La bitewing detecta bien lo que ve, pero deja escapar una proporción elevada de lesiones incipientes que aún no han alcanzado la densidad radiológica suficiente para proyectarse sobre el fondo óseo.
- Lesiones en dentina: sensibilidad significativamente mayor, en muchos estudios superior al 75-80%, con especificidad que se mantiene elevada (>85%). A mayor profundidad de la lesión, mayor fiabilidad de la imagen.
- AUC global (curva ROC): el rendimiento diagnóstico agregado de la BWR para caries proximal se sitúa entre 0,70 y 0,80 según la revisión, con variabilidad importante en función de la profundidad, el sistema digital utilizado y la experiencia del observador.
El comportamiento asimétrico —alta especificidad, sensibilidad moderada en esmalte— tiene implicaciones directas en la práctica: un resultado negativo en bitewing no descarta una lesión inicial, mientras que un resultado positivo tiene alta fiabilidad para confirmarla.
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Factores que modulan la precisión
No todos los sistemas bitewing son equivalentes. La literatura identifica varios determinantes del rendimiento diagnóstico:
Tipo de sensor: Los sistemas digitales (CCD, CMOS) con software de postprocesado ofrecen mayor sensibilidad que las películas convencionales para lesiones en esmalte, con una diferencia del 10-15% en algunos estudios. La resolución del sensor y el perfil de respuesta a la dosis influyen directamente.
Angulación y posicionamiento: Los errores técnicos —solapamiento de superficies interproximales— son la principal causa de falsos negativos evitables. El uso de posicionadores estandarizados reduce este sesgo de forma consistente.
Experiencia del observador: La variabilidad interobservador en la interpretación de imágenes bitewing es relevante (kappa 0,55-0,70 en estudios de referencia), con diferencias entre radiólogos entrenados y clínicos generales.
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Métodos complementarios con evidencia disponible
Transiluminación con luz infrarroja cercana (NIRT / SWIRT)
El DIAGNOcam y los sistemas de transpsiluminación de onda corta (SWIRT, 1050-1300 nm) han generado un volumen creciente de evidencia.
Un estudio multicéntrico prospectivo publicado en *Journal of Dentistry* (2021; DOI: 10.1016/j.jdent.2021.103723) comparó NIRT reflectante con bitewing digital en práctica privada. Los hallazgos clave fueron:
- Para lesiones en dentina: concordancia prácticamente completa entre NIRT y bitewing (100% en algunos subgrupos).
- Para lesiones en esmalte: NIRT supera a bitewing en sensibilidad, detectando lesiones que la radiografía no muestra todavía.
Un estudio comparativo publicado en el *Journal of IMAB* (2023) confirmó estos resultados en 120 pacientes: la transiluminación infrarroja mostró mayor sensibilidad para caries en esmalte que la bitewing digital convencional, con especificidad comparable.
La tecnología SWIRT (onda corta, longitudes de onda >1000 nm) ha mostrado sensibilidades 2,5 a 4 veces superiores a la bitewing en estudios in vitro para lesiones iniciales, aunque su traslación clínica aún está en fase de consolidación.
Posición clínica actual: prometedora como complemento —especialmente para monitorización de lesiones iniciales y reducción de dosis de radiación en pacientes jóvenes—, pero aún sin suficiente evidencia in vivo de alta calidad para reemplazar a la bitewing como referencia.
Fluorescencia láser (DIAGNOdent)
El DIAGNOdent tiene un rendimiento consistente en caries oclusales, pero su aplicabilidad en zonas interproximales es limitada por la interferencia del contacto y la angulación. Los estudios disponibles muestran especificidad inferior a la bitewing en superficies proximales, con riesgo elevado de falsos positivos en superficies con manchas o restauraciones.
Detección asistida por inteligencia artificial
Los sistemas de IA aplicados sobre radiografías bitewing son el área de mayor crecimiento en la literatura reciente.
Un estudio publicado en *Scientific Reports* (2024) evaluó el modelo YOLOv8 para detección de caries interproximal en bitewing:
- Sensibilidad: 72,26%
- Especificidad: 98,19%
Una revisión sistemática con metaanálisis publicada en *Journal of Dentistry* (2024; Schiffner et al.) sobre IA en caries proximal encontró mejoras estadísticamente significativas en sensibilidad frente al radiólogo sin asistencia, con especificidad mantenida. La ganancia en sensibilidad fue mayor en lesiones de esmalte, precisamente el punto débil de la interpretación humana convencional.
Posición clínica actual: los sistemas de IA sobre bitewing están pasando de la validación técnica a la implementación clínica; su mayor valor está en reducir la variabilidad del observador y capturar lesiones iniciales, no en sustituir el juicio clínico.
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Recomendaciones clínicas graduadas
Evidencia consolidada:
- Usar radiografías bitewing digitales como método de referencia para la detección de caries interproximal.
- Estandarizar el posicionamiento con portarradiografías para minimizar solapamiento.
- No interpretar un resultado negativo en esmalte como exclusión definitiva de lesión en pacientes de alto riesgo.
Evidencia prometedora:
- Complementar con NIRT (DIAGNOcam o equivalente) en pacientes jóvenes, alto riesgo cariogénico o cuando se quiere evitar dosis adicional de radiación.
- Considerar sistemas de apoyo IA en entornos de alta carga asistencial para reducir la variabilidad del observador.
Evidencia experimental:
- SWIRT en longitudes de onda >1000 nm: resultados muy prometedores in vitro, pendiente de validación clínica amplia.
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Puntos clave
1. La radiografía bitewing tiene alta especificidad pero sensibilidad moderada para lesiones en esmalte; su rendimiento mejora sustancialmente cuando la lesión alcanza dentina.
2. La variabilidad interobservador es un factor de confusión relevante que los sistemas de IA pueden mitigar parcialmente.
3. La NIRT supera a la bitewing en detección de lesiones iniciales en esmalte y puede considerarse como complemento en pacientes de alto riesgo.
4. Los sistemas de IA sobre bitewing muestran alta especificidad (>98%) con mejora de sensibilidad respecto al operador sin asistencia.
5. Ningún método aislado tiene rendimiento diagnóstico suficiente para todas las fases de la lesión cariosa; la combinación clínica-radiológica sigue siendo el estándar.
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Fuentes
1. Schwendicke F et al. *Systematic review and meta-analysis of diagnostic studies of proximal surface caries.* Clinical Oral Investigations, 2021. DOI: 10.1007/s00784-021-04138-w. PMID: 34480645
2. Dineva M et al. *Near-infrared transillumination compared to digital bitewing radiography for proximal caries detection.* Journal of IMAB, 2023; 29(4):5282–5285. https://www.journal-imab-bg.org/issues-2023/issue4/vol29issue4p5282-5285.html
3. Bayraktar Y et al. *Advanced AI-driven detection of interproximal caries in bitewing radiographs using YOLOv8.* Scientific Reports, 2024. https://doi.org/10.1038/s41598-024-84737-x
4. Kühnisch J et al. *Clinical Analysis of the Diagnostic Accuracy and Time of Execution of a Transillumination Caries Detection Method Compared to Bitewing Radiographs.* PMC 2021. PMCID: PMC8538216
5. Sanhouri M et al. *Reflected near-infrared light versus bite-wing radiography for the detection of proximal caries: A multicenter prospective clinical study.* Journal of Dentistry, 2021. DOI: 10.1016/j.jdent.2021.103723