Contexto clínico

La pérdida dental desencadena un proceso progresivo de atrofia alveolar que compromete el sustrato óseo disponible para prótesis convencional o implantosoportada. La cirugía preprotésica engloba los procedimientos quirúrgicos destinados a restablecer volumen, contorno y calidad de los tejidos orales antes de la rehabilitación protésica.

La revisión narrativa de Terheyden et al. publicada en *Journal of Clinical Medicine* (2023), elaborada en el marco del Strasbourg Osteosynthesis Research Group (SORG), constituye la síntesis más reciente sobre el estado actual de la especialidad y sirve de eje para este artículo [1].

Fisiopatología de la atrofia alveolar

La atrofia del reborde edéntulo sigue una secuencia predecible descrita por Cawood y Howell en su clasificación de seis estadios [2]. En maxilar, la reabsorción progresa de lateral a medial; en mandíbula, de anterior a posterior. La velocidad e intensidad dependen del tiempo de edentulismo, del uso de prótesis mucosoportada con carga continua, de la enfermedad periodontal previa y de factores sistémicos como osteoporosis y tabaquismo.

Los implantes dentales frenan la atrofia al transmitir cargas funcionales al hueso periimplantario. Este hecho sitúa la cirugía preprotésica moderna en directa continuidad con la implantología.

Procedimientos principales e indicaciones

1. Preservación alveolar

Indicada inmediatamente tras la exodoncia cuando se planifica implante diferido. El objetivo es reducir la reabsorción volumétrica horizontal y vertical del alveolo cicatricial. Los protocolos actuales combinan biomaterial xenogénico —hueso bovino desproteinizado (DBBM)— con o sin membrana de colágeno reabsorbible. La preservación alveolar no elimina la atrofia, pero la atenúa significativamente, permitiendo implantes de diámetro y longitud convencionales en un mayor número de casos [1].

2. Aumento óseo horizontal (GBR)

Indicado en defectos de reborde correspondientes a los estadios III–IV de Cawood-Howell. Las técnicas incluyen regeneración ósea guiada con membrana no reabsorbible (ePTFE o malla de titanio) o reabsorbible, asociada a relleno particulado. Las membranas no reabsorbibles ofrecen mayor predictibilidad volumétrica pero presentan mayor tasa de complicaciones por exposición. Como alternativa válida en sectores posteriores con altura ósea reducida, los implantes cortos (≤6 mm) reducen la necesidad de procedimientos de aumento con resultados comparables a 5 años.

3. Aumento óseo vertical

Técnicamente más exigente y con mayor tasa de complicaciones que el aumento horizontal. Los procedimientos disponibles incluyen distracción alveolar osteogénica, injertos en bloque aposicionales y GBR vertical con malla de titanio reforzada [3]. La distracción está especialmente indicada en el sector anterior, donde las demandas estéticas de tejidos blandos son determinantes. En el sector posterior maxilar, la elevación de seno sigue siendo preferible antes de recurrir a técnicas verticales.

4. Elevación de seno maxilar

Procedimiento con tres décadas de evidencia acumulada. La técnica abierta (Caldwell-Luc modificada) se reserva para alturas óseas subsinusales <4 mm; la técnica cerrada (osteótomos o expansión hidráulica) para alturas ≥4–5 mm. La tasa de supervivencia implantaria a 10 años supera el 90% en ambas modalidades cuando se aplican los criterios de selección adecuados [4]. Los biomateriales de relleno —xenoinjertos, aloinjertos, sintéticos— muestran resultados comparables a largo plazo.

5. Cirugía mucogingival preprotésica

Incluy injertos de tejido conectivo subepitelial, injertos de encía libre y técnicas de tunelización para aumentar la banda de encía queratinizada periimplantaria o alrededor de retenedores protésicos. La evidencia apoya que un mínimo de 2 mm de tejido queratinizado reduce el riesgo de mucositis periimplantaria y facilita el control de higiene a largo plazo.

6. Procedimientos menores de remodelado

Alveoloplastia, eminectomía, extirpación de exostosis y epulis fisurado. Indicados cuando las irregularidades impiden el ajuste protésico o condicionan la higiene periprotésica. Presentan morbilidad baja y recuperación predecible; con frecuencia se combinan con la exodoncia o la colocación de implantes.

Controversias actuales

El debate más relevante en cirugía preprotésica moderna se centra en la elección entre tejido blando y tejido duro en defectos pequeños de la zona estética [1]. La tendencia actual privilegia correcciones de tejido blando cuando el volumen óseo permite colocar el implante en posición protésicamente guiada aceptable, evitando la morbilidad adicional del injerto óseo. Sin embargo, la evidencia comparativa directa sigue siendo escasa.

La segunda controversia relevante es la de los implantes cortos como sustitutos del aumento óseo. Los metaanálisis disponibles a 5 años muestran tasas de supervivencia equivalentes a implantes convencionales precedidos de elevación de seno en sectores posteriores, con menor morbilidad y tiempo de tratamiento [5]. Los datos a 10 años están en consolidación.

Clasificación de la evidencia disponible

Consolidado:

  • La preservación alveolar reduce la reabsorción de reborde en los casos con implante diferido planificado (nivel de evidencia moderado-alto).
  • La elevación de seno —abierta o cerrada según altura residual— es el procedimiento más predecible para el maxilar posterior atrófico.
  • La banda mínima de encía queratinizada mejora los resultados periimplantarios a largo plazo.

Prometedor:

  • Implantes cortos en sectores posteriores como alternativa al aumento óseo: resultados comparables a 5 años, datos a largo plazo en consolidación.
  • Planificación digital integrada (CBCT + cirugía guiada) para optimizar la posición implantaria y reducir la necesidad de aumento secundario.

Experimental:

  • Terapias biológicas con factores de crecimiento (BMP-2, PDGF) como sustitutos del injerto autólogo sin soporte estructural.
  • Membranas bioactivas con liberación controlada de agentes osteoestimuladores.

Conclusiones clínicas

La cirugía preprotésica es un continuo que va desde la preservación alveolar inmediata hasta la reconstrucción mayor. La decisión sobre qué intervenir y cuándo debe partir siempre del plan protésico final, no del déficit anatómico aislado. El modelo de equipo multidisciplinar —cirujano oral, prostodoncista, especialista en periodoncia— sigue siendo el que ofrece resultados más predecibles. La reducción de la carga quirúrgica sobre el paciente mediante técnicas menos invasivas, implantes cortos y mayor protagonismo de los tejidos blandos marca la dirección en la que evoluciona la especialidad.

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FUENTES

1. Terheyden H, Raghoebar GM, Sjöström M, Starch-Jensen T, Cawood J. Preprosthetic Surgery—Narrative Review and Current Debate. *J Clin Med*. 2023;12(23):7262. DOI: 10.3390/jcm12237262. PMID: 38068314.

2. Cawood JI, Howell RA. A classification of the edentulous jaws. *Int J Oral Maxillofac Surg*. 1988;17(4):232-236. DOI: 10.1016/S0901-5027(88)80047-X80047-X).

3. Urban IA, Lozada JL, Jovanovic SA, Nagursky H, Nagy K. Vertical Ridge Augmentation with Titanium-Reinforced, Dense-PTFE Membranes. *Int J Oral Maxillofac Implants*. 2014;29(1):185-193. DOI: 10.11607/jomi.3346.

4. Pjetursson BE, Tan WC, Zwahlen M, Lang NP. A systematic review of the success of sinus floor elevation. *J Clin Periodontol*. 2008;35(Suppl 8):216-240. DOI: 10.1111/j.1600-051X.2008.01272.x.

5. Monje A, Chan HL, Fu JH, Suarez F, Galindo-Moreno P, Wang HL. Are Short Dental Implants (<10 mm) Effective? A Meta-Analysis on Prospective Studies. *J Periodontol*. 2013;84(7):895-904. DOI: 10.1902/jop.2012.120328.