Contexto clínico

La antibioterapia sistémica en periodontitis ha sido durante décadas un recurso habitual en la consulta, justificado por la naturaleza bacteriana de la enfermedad y la presencia de patógenos como *Aggregatibacter actinomycetemcomitans* o *Porphyromonas gingivalis* en el biofilm subgingival. Sin embargo, la evidencia acumulada en los últimos años ha reformulado su papel: los antibióticos sistémicos no son tratamiento estándar, sino una herramienta adjunta reservada a indicaciones específicas y con criterios bien definidos.

Esta revisión recoge el estado actual de la evidencia, las recomendaciones de la EFP y los criterios de selección práctica, en el contexto de la resistencia antimicrobiana como problema de salud pública global.

Justificación del uso selectivo

La guía clínica de la European Federation of Periodontology (EFP) para el tratamiento de periodontitis en estadios I-III (Sanz et al., *Journal of Clinical Periodontology*, 2020, PMID: 32383274) estableció una posición clara: no se recomienda el uso rutinario de antibióticos sistémicos como complemento al raspado y alisado radicular en la mayoría de los pacientes. La justificación se apoya en tres ejes:

1. El desbridamiento mecánico subgingival resuelve la infección en la mayoría de los casos, especialmente en estadios I y II.

2. Los efectos adversos de los antibióticos sistémicos no se compensan con beneficios clínicos marginales en casos de baja a moderada gravedad.

3. El uso innecesario contribuye a la selección de cepas resistentes, un problema de salud pública que los profesionales de la salud oral no pueden ignorar.

Umbral de indicación: cuándo sí se consideran

La evidencia actual identifica un perfil de paciente en el que la antibioterapia sistémica adjunta puede aportar beneficio clínico real:

Indicación con evidencia más sólida:

  • Periodontitis generalizada estadio III o IV, grado C, en pacientes jóvenes (< 35 años) con progresión rápida o refractariedad al tratamiento mecánico.
  • Presencia confirmada de *A. actinomycetemcomitans* en microbiología subgingival.

Indicación considerada con evidencia moderada:

  • Periodontitis estadio III generalizada con respuesta insuficiente al tratamiento no quirúrgico en la reevaluación a las 8-12 semanas, especialmente con bolsas residuales persistentes ≥ 6 mm.
  • Pacientes inmunocomprometidos o con diabetes mal controlada, evaluados caso a caso.

Sin indicación establecida:

  • Periodontitis leve o moderada localizada.
  • Uso preventivo o profiláctico sin evidencia de patógenos específicos.
  • Cualquier prescripción como sustituto del tratamiento mecánico.

Pauta antibiótica de referencia

La combinación más estudiada y con mayor respaldo clínico es amoxicilina 500 mg + metronidazol 500 mg, tres veces al día durante 7 días, administrada inmediatamente después del desbridamiento mecánico completo de toda la dentición. Esta secuencia temporal es crítica: la antibioterapia sin tratamiento mecánico previo carece de efecto sostenido.

Un metaanálisis publicado en el *eJournal of Oral and Maxillofacial Research* (2022) evaluó distintas dosis de amoxicilina/metronidazol como terapia adjunta en periodontitis estadios II-III grado C. Los resultados mostraron que la dosis de 500 mg de metronidazol tres veces al día fue consistentemente superior para la ganancia de nivel de inserción clínica y la reducción de profundidad de bolsa, en comparación con pautas de menor dosis. La duración óptima en la mayoría de ensayos fue de 7 días.

La revisión secundaria de Faveri et al. (*Journal of Periodontology*, 2023, DOI: 10.1002/JPER.21-0171) sobre efectos microbiológicos en estadios III y IV confirmó la reducción de carga de patógenos periodontales tras la pauta combinada, con mantenimiento del efecto hasta los 26 meses de seguimiento en una proporción significativa de pacientes.

En pacientes alérgicos a la amoxicilina, la alternativa más documentada es metronidazol 500 mg tres veces al día como monoterapia durante 7 días, aunque con menor espectro sobre algunas cepas.

Antibióticos locales de liberación sostenida

Como complemento al raspado en sitios localizados con bolsas persistentes, la EFP considera el uso de doxiciclina de liberación sostenida (chips o geles subgingivales) y clorhexidina local como opciones con respaldo moderado en casos selectivos. Su ventaja frente a la antibioterapia sistémica es la concentración local elevada con mínima exposición sistémica, reduciendo el impacto sobre el microbioma general.

La evidencia, no obstante, es heterogénea: los metaanálisis disponibles muestran reducciones de profundidad de bolsa estadísticamente significativas pero de magnitud clínica modesta (0,2-0,4 mm adicionales frente al desbridamiento solo), lo que obliga a seleccionar correctamente el sitio y el paciente.

Evidencia reciente: la revisión paraguas de 2025

Un análisis de síntesis publicado en *Frontiers in Cellular and Infection Microbiology* (Botelho et al., junio 2025, DOI: 10.3389/fcimb.2025.1601464, PMID: 40535546) evaluó 44 revisiones sistemáticas con 221 metaanálisis sobre antibióticos en terapia periodontal. La conclusión central es contundente: no existe evidencia robusta que respalde el uso generalizado de antibióticos en el manejo de la periodontitis. El efecto del antibiótico sistémico sobre parámetros clínicos fue mínimo en la mayoría de análisis, y los autores advierten que nuevos ensayos son poco probables que cambien este nivel de evidencia.

Los autores recomiendan aplicar principios de stewardship antimicrobiano en periodoncia, limitando la prescripción a los perfiles de alta gravedad ya descritos, y evitando su uso como respuesta por defecto ante enfermedad periodontal activa.

Resistencia antimicrobiana en flora oral

La resistencia en bacterias periodontopáticas ha aumentado de forma documentada. Una revisión publicada en *PMC* en 2025 (Comprehensive Review of Antibiotic Resistance in the Oral Microbiota, PMC: 12382797) identificó mecanismos de resistencia a penicilinas, tetraciclinas y metronidazol en especies del biofilm subgingival, con variaciones geográficas relevantes. Este contexto refuerza la necesidad de prescripción cuidadosa, documentada y revisable.

Implicaciones prácticas del stewardship

Las recomendaciones para el profesional incluyen:

  • Registrar siempre la justificación clínica de la prescripción: estadio, grado, hallazgos, respuesta previa al tratamiento mecánico.
  • No prescribir antes del desbridamiento completo: administrar antibióticos sin tratamiento mecánico previo reduce su eficacia y favorece resistencias sin beneficio adicional.
  • Valorar microbiología subgingival en periodontitis agresivas o refractarias antes de elegir la pauta, especialmente ante sospecha de *A. actinomycetemcomitans*.
  • Revisar el historial farmacológico: el metronidazol interacciona con anticoagulantes cumarínicos (warfarina), alcohol e inmunosupresores.
  • Informar al paciente sobre la importancia de completar el ciclo completo y los efectos adversos esperables, principalmente intolerancia gastrointestinal.

Conclusiones clínicas

Los antibióticos sistémicos no son tratamiento estándar en periodontitis. Su indicación queda circunscrita a formas graves, de progresión rápida o con microorganismos específicos identificados, y siempre como complemento a un tratamiento mecánico completo. La pauta amoxicilina + metronidazol 500 mg/8 h durante 7 días, iniciada tras el desbridamiento, es la más respaldada por la evidencia actual.

La revisión paraguas de 2025 confirma que el nivel de evidencia en favor del uso generalizado es bajo y difícilmente mejorable con más ensayos. Esto no invalida la indicación selectiva; la refuerza como herramienta precisa en manos del clínico que sabe cuándo y cómo usarla. La periodoncia es un área donde la profesión odontológica puede y debe contribuir activamente a la preservación de la eficacia antimicrobiana.

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FUENTES

  • Botelho J, Lyra P, Nascimento GG et al. (2025). Antibiotics in periodontal treatment: an umbrella review. *Frontiers in Cellular and Infection Microbiology*. PMID: 40535546. DOI: 10.3389/fcimb.2025.1601464
  • Sanz M et al. (2020). Treatment of stage I-III periodontitis — The EFP S3 level clinical practice guideline. *Journal of Clinical Periodontology*. PMID: 32383274
  • Faveri M et al. (2023). Microbiological effects of amoxicillin plus metronidazole in the treatment of young patients with Stages III and IV periodontitis. *Journal of Periodontology*. DOI: 10.1002/JPER.21-0171
  • Cosgarea R et al. (2022). Amoxicillin/metronidazole dose impact as adjunctive therapy for Stage II-III Grade C periodontitis. *eJournal of Oral and Maxillofacial Research*. 13(1):e2
  • Comprehensive Review of Antibiotic Resistance in the Oral Microbiota (2025). PMC: 12382797