Justificación clínica
El número de procedimientos con rellenos de tejidos blandos continúa en aumento global. La mayoría transcurre sin incidentes, pero las complicaciones vasculares —aunque infrecuentes— pueden ser permanentes: necrosis cutánea, pérdida visual parcial o total, e incluso accidente cerebrovascular. Su gravedad no está determinada por el volumen inyectado, sino por la zona anatómica y por el tiempo transcurrido hasta la intervención.
Una revisión de 2025 sobre eventos adversos vasculares en 120 pacientes (Khoshnaw et al., *Aesthetic Surgery Journal Open Forum*) confirmó que las complicaciones necróticas ocurren significativamente con mayor frecuencia en la región facial medial en comparación con la lateral (p = 0,048). Este dato no es anecdótico: guía directamente las decisiones de técnica y material en cada zona.
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Anatomía vascular de riesgo: el mapa que cambia todo
La cara está irrigada por dos sistemas que anastomosan entre sí: la arteria carótida externa (rama facial y sus divisiones) y la arteria carótida interna (a través de la arteria oftálmica y sus ramas terminales). Esta continuidad entre ambos sistemas es el sustrato anatómico que convierte una inyección intravascular inadvertida en una potencial emergencia oftálmica o neurológica.
Zona 1 — Glabela y región supraorbitaria
Es la zona de mayor riesgo documentado para pérdida visual. Las arterias supratrocleares (ramas terminales de la oftálmica) discurren en un plano profundo en la zona central y ascienden hacia la piel en sentido superior. Una inyección con presión elevada en plano profundo puede propulsar material de forma retrógrada hasta alcanzar la arteria retiniana central.
El trabajo de Surek (2021, *Aesthetic Surgery Journal Open Forum*, DOI: 10.1093/asjof/ojab034) establece la glabela como la zona de «máximo rendimiento anatómico» para mapear zonas de riesgo: la topografía superficial de la línea interciliar se corresponde exactamente con el trayecto de la supratroclear y la supraorbitaria en profundidad.
Implicaciones técnicas: Inyección en plano subdérmico superficial, volúmenes mínimos (< 0,1 mL por punto), cánula de 25 G o más gruesa, inyección retrógrada y lenta. Nunca aguja perpendicular en el trayecto vascular medial.
Zona 2 — Dorso nasal y región periorbitaria
La arteria nasal dorsal (rama de la oftálmica) y la arteria angular (rama terminal de la facial) se anastomosan en el canto interno del ojo. Esta unión permite la comunicación entre la circulación externa e interna, con implicaciones directas en el riesgo de embolismo retrógrado ocular desde inyecciones nasales.
Los hallazgos de Khoshnaw et al. (2025) muestran que la región medial—donde se localizan estas anastomosis—concentra las complicaciones necróticas más graves, y proponen que las diferencias en las anastomosis de choque (*choke anastomoses*) entre regiones medial y lateral podrían explicar esta distribución de severidad, más que el patrón de las arterias principales per se.
Implicaciones técnicas: Cánula de entrada lateral, inyección retrógrada, evitar plano supraperióstico en la parte más superior del dorso donde el periostio es muy delgado y las arterias están próximas a la superficie.
Zona 3 — Región temporal
La arteria temporal superficial y sus ramas frontales y parietales, junto con las arterias temporales profundas (ramas de la maxilar interna), forman una red densa en este compartimento. El plano subgaleal es el más seguro en esta zona; los planos más superficiales implican cruzar el trayecto de la superficial.
Un estudio morfométrico reciente de angiografía TC (2026, *Aesthetic Plastic Surgery*, DOI: 10.1007/s00266-026-05711-8) cuantificó zonas morfométricas de riesgo en la región temporal, concluyendo que existe variabilidad individual relevante que justifica el mapeo ecográfico previo en procedimientos de voluminización temporal de mayor envergadura.
Implicaciones técnicas: Plano subgaleal o supraperióstico profundo; entrada por cresta frontotemporal; volúmenes conservadores (≤ 0,7–1 mL por lado).
Zona 4 — Surcos nasogenianos e infraorbitaria
La arteria infraorbitaria y las ramas de la angular irrigan esta zona en planos de profundidad variable. Su trayecto es variable entre individuos, lo que incrementa el riesgo de punción inadvertida. La región nasolabial presenta anastomosis frecuentes entre la facial y la infraorbitaria, especialmente en el triángulo nasal.
Implicaciones técnicas: Cánula (25–22 G) de entrada inferolateral; inyección retrógrada en profundidad submuscular o supraperióstica; evitar aspiración forzada como único mecanismo de seguridad (puede fallar por la presión negativa sobre vasos elásticos).
Zona 5 — Labios y región perioral
Las arterias labiales superior e inferior son ramas de la facial que discurren en el músculo orbicular, de trayecto tortuoso y calibre variable. La embolización retrógrada hacia el territorio oftálmico es menos frecuente que desde la glabela o el dorso nasal, pero la necrosis local y la deformidad secundaria son complicaciones bien documentadas.
Implicaciones técnicas: Microdosis (≤ 0,05–0,1 mL por punto), técnica lineal retrógrada, plano intramuscular o submucoso, nunca bolus en la comisura.
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Estadificación de las complicaciones vasculares
Reconocer la fase de la complicación determina la intensidad de la respuesta. Nazari et al. (2025, *Frontiers in Medicine*, DOI: 10.3389/fmed.2025.1585983) utilizaron cinco estadios clínicos en su serie de 25 pacientes:
| Estadio | Hallazgo clínico | Urgencia |
|---|---|---|
| 1 | Palidez inmediata («blanching») + dolor desproporcionado | Máxima — actuar en segundos |
| 2 | Livedo reticularis, moteado grisáceo | Alta — actuar en minutos |
| 3 | Erosión superficial, ampollas | Urgente — derivar |
| 4 | Escara seca | Manejo hospitalario coordinado |
| 5 | Necrosis establecida | Cirugía reconstructiva |
El signo más fiable de oclusión arterial es la palidez súbita inmediatamente tras la inyección, a menudo a distancia del punto de entrada. El dolor intenso y la alteración visual —visión borrosa, amaurosis, diplopía— indican afectación del territorio oftálmico y exigen traslado hospitalario urgente con activación del código ictus.
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Protocolo de actuación ante oclusión vascular
Fase 1 — Actuación inmediata (primeros 60 segundos)
1. Detener la inyección inmediatamente.
2. Retirar aguja o cánula con aspiración si es posible.
3. Calor local (paño caliente, no quemante) para vasodilatación.
4. Masaje firme sobre la zona isquémica para dispersión mecánica.
5. Llamada a servicios de emergencia si hay síntomas visuales o neurológicos.
Fase 2 — Hialuronidasa (si el relleno es AH)
El protocolo HDPH de De Lorenzi, adoptado como referencia clínica amplia, establece un mínimo de 500 UI de hialuronidasa por zona isquémica, preferentemente guiada por ecografía, e inyectada en toda la extensión del área afectada y en sus márgenes. La administración precoz (< 48 horas) se asocia a mejor pronóstico.
Lowe (2026, *Journal of Cosmetic Dermatology*, PMID: 42087426) revisa las estrategias de prevención y manejo y refuerza el papel de la hialuronidasa como herramienta de primera línea, subrayando que los paneles de expertos la recomiendan de forma unánime como respuesta inicial ante isquemia cutánea por AH.
Dosis orientativas: 500–1500 UI por área; repetir cada 60 minutos si no hay mejoría clínica evidente; considerar perfusión continua en casos graves.
Fase 3 — Medidas coadyuvantes
- Ácido acetilsalicílico: 300 mg vía oral, antiagregante inmediato.
- Nitroglicerina tópica (parche 0,2 mg/h): vasodilatador local; útil en estadios 1-2 para ampliar el área de vasodilatación.
- Calor sostenido durante al menos 30 minutos.
Fase 4 — Protocolo THIS y FAT (estadios 3-5)
En complicaciones establecidas con necrosis parcial o progresiva, Nazari et al. (2025) proponen el protocolo THIS and FAT: toxina botulínica (vasodilatación), hialuronidasa en alta dosis, fibrina rica en plaquetas inyectable y sérica, ácido acetilsalicílico, antibioterapia profiláctica, nanofat y membranas de grasa en fase reparadora. De 25 pacientes tratados, el 92% alcanzó resolución completa sin cicatriz. La evidencia es preliminar (serie de casos) pero los resultados justifican su conocimiento como opción de rescate.
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Recomendaciones graduadas de prevención
Esencial (nivel de evidencia consolidado):
- Formación anatómica detallada, con especial énfasis en las zonas 1 y 2, antes de realizar cualquier relleno facial.
- Hialuronidasa disponible en consulta en todo momento, con protocolo de uso escrito.
- Inyección lenta, retrógrada y con volúmenes mínimos por punto.
Recomendado (nivel de evidencia moderado):
- Uso de cánula (22–25 G) en zonas de alta densidad vascular: glabela, dorso nasal, surco nasogeniano, temporal.
- Ecografía Doppler para mapeo vascular previo en pacientes con antecedentes de intervención o anatomía dudosa.
- Aspiración preinjección: reduce el riesgo pero no lo elimina; no debe sustituir a otras medidas.
En evaluación (nivel de evidencia emergente):
- Inyección guiada por ecografía en tiempo real en zonas de muy alto riesgo.
- Antiagregación preventiva en pacientes con factores de riesgo vascular.
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Puntos clave para la práctica clínica
- La región facial medial (glabela, nariz, infraorbitaria) presenta significativamente más complicaciones necróticas que la región lateral; el plan técnico debe reflejarlo.
- El signo de alarma más fiable es la palidez súbita en el área de inyección o a distancia de ella; debe motivar actuación inmediata, no espera.
- La hialuronidasa solo revierte complicaciones por AH; en rellenos no reversibles (CaHA, PLLA, grasa autóloga), el arsenal terapéutico se reduce significativamente.
- La cánula disminuye el riesgo de punción intravascular pero no lo elimina; no sustituye al conocimiento anatómico.
- Los síntomas visuales o neurológicos exigen traslado hospitalario urgente y activación del código ictus; el profesional no puede manejar solo esta complicación en consulta.
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Fuentes
1. Surek CC. *High Yield Injection Targets and Danger Zones for Facial Filler Injection.* Aesthetic Surgery Journal Open Forum. 2021. DOI: 10.1093/asjof/ojab034
2. Khoshnaw S, Schelke L, Murray G, Velthuis PJ. *Localization and Staging of Vascular Adverse Events After Facial Fillers: A Detailed Assessment.* Aesthetic Surgery Journal Open Forum. 2025. DOI: 10.1093/asjof/ojaf064
3. Nazari S, Fakih-Gomez N, Pourani MR et al. *A new protocol (THIS and FAT) for the treatment of filler-induced vascular occlusion: a case series.* Front Med. 2025. DOI: 10.3389/fmed.2025.1585983
4. Lowe N. *Hyaluronic Acid Dermal Filler-Associated Vascular Occlusion — A Review of Prevention and Management Strategies.* J Cosmet Dermatol. 2026. PMID: 42087426