Introducción clínica
El dolor postquirúrgico en odontología es uno de los más frecuentes y predecibles: aparece en las primeras horas, alcanza su pico entre las 6 y 12 horas tras la intervención y disminuye de forma progresiva en los 2-3 días siguientes. Su fisiopatología es predominantemente inflamatoria, lo que tiene implicaciones directas en la elección del analgésico.
Durante décadas, la práctica clínica osciló entre prescribir paracetamol como opción «segura» o recurrir a opioides ante dolor intenso. La evidencia acumulada en los últimos diez años —reforzada por la guía de práctica clínica de la American Dental Association (ADA) publicada en JADA en febrero de 2024— reposiciona los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como primer escalón, con frecuencia en combinación con paracetamol, y desplaza los opioides a situaciones muy concretas y excepcionales.
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Mecanismos de acción: por qué importa la diferencia
AINE (ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco): inhiben las ciclooxigenasas COX-1 y COX-2, reduciendo la síntesis de prostaglandinas en el foco inflamatorio quirúrgico. Actúan directamente sobre la causa del dolor postquirúrgico dental, que es fundamentalmente inflamatoria. Tienen efecto periférico y, de forma secundaria, central.
Paracetamol: mecanismo incompleto; su acción analgésica y antipirética no pasa por inhibición significativa de las COX periféricas en tejido inflamado. Actúa principalmente a nivel central (modulación de vías descendentes, posible acción sobre receptores TRPV1 y sistema endocannabinoide). Carece de efecto antiinflamatorio periférico clínicamente relevante a las dosis habituales.
Esta diferencia mecanística explica que, en modelos de dolor inflamatorio agudo (exodoncia, cirugía de tercer molar, cirugía periapical), los AINE muestren superioridad sistemática sobre el paracetamol en monoterapia.
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Evidencia comparada
AINE vs. paracetamol en monoterapia
El metaanálisis Cochrane de Bailey et al. sobre cirugía de tercer molar inferior (más de 30 ensayos clínicos aleatorizados) establece que ibuprofeno 400 mg produce mayor reducción del dolor y menor consumo de rescate analgésico que paracetamol 1000 mg en las primeras 24 horas. El NNT (número necesario a tratar) para conseguir al menos el 50 % de alivio del dolor es de 2,7 para ibuprofeno 400 mg frente a 3,8 para paracetamol 1000 mg.
El paracetamol es, no obstante, significativamente superior al placebo y mantiene utilidad clínica en situaciones donde los AINE están contraindicados.
Terapia combinada AINE + paracetamol
La combinación ibuprofeno 400 mg + paracetamol 1000 mg administrados simultáneamente presenta el perfil de eficacia más sólido en dolor dental agudo postquirúrgico:
- NNT de 1,6-1,9 para al menos el 50 % de alivio del dolor (revisión Cochrane, Derry et al.).
- Superioridad estadística y clínica sobre cada fármaco en monoterapia.
- Mayor duración del efecto analgésico (reducción significativa del consumo de rescate en las 6 horas siguientes).
- El beneficio aditivo se explica por la complementariedad mecanística: inhibición periférica de prostaglandinas (ibuprofeno) + modulación central (paracetamol).
La guía ADA 2024 recomienda explícitamente la combinación ibuprofeno + acetaminofén como primera línea para dolor moderado-intenso de origen dental, con evidencia de alta certeza.
AINE entre sí: ibuprofeno vs. naproxeno vs. diclofenaco
- Ibuprofeno 400 mg: mejor balance eficacia/seguridad a corto plazo; perfil GI favorable frente a 600-800 mg; inicio de acción rápido (30-60 min).
- Naproxeno sódico 550 mg: mayor duración de acción (8-12 h), lo que permite pauta de 2 veces al día; útil en dolor moderado con picos bien definidos.
- Diclofenaco 50 mg: eficacia similar a ibuprofeno; preparados de liberación rápida con inicio de acción en 20-30 min. Perfil cardiovascular ligeramente desfavorable con uso prolongado respecto a ibuprofeno a dosis bajas.
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Dosis y pauta recomendadas
| Fármaco | Dosis por toma | Intervalo | Dosis máxima/día | Duración máxima recomendada |
|---|---|---|---|---|
| Ibuprofeno | 400 mg | 6-8 h | 1200 mg (uso libre) / 2400 mg (prescripción) | 3-5 días |
| Paracetamol | 500-1000 mg | 6-8 h | 4000 mg (3000 mg en >65 años, hepatopatía leve) | Sin límite estricto en uso correcto |
| Ibuprofeno + Paracetamol | 400 mg + 1000 mg | 6-8 h | — | 3-5 días |
| Naproxeno sódico | 275-550 mg | 8-12 h | 1100 mg | 3-5 días |
Nota clínica: en el contexto postquirúrgico dental, la pauta analgésica programada (cada 6-8 h durante 48-72 h) es más efectiva que la analgesia a demanda, especialmente en las primeras 24 horas.
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Criterios de selección por perfil de paciente
Paciente sin comorbilidad relevante
Primera elección: ibuprofeno 400 mg + paracetamol 1000 mg cada 6-8 horas durante 48-72 horas, con comida para minimizar irritación gástrica.
Paciente con riesgo gastrointestinal (úlcera, gastritis, uso de anticoagulantes)
- Evitar AINE o combinar con inhibidor de la bomba de protones (IBP).
- Si hay anticoagulación con warfarina o DOACs: preferir paracetamol en monoterapia; ibuprofeno incrementa el riesgo hemorrágico y, en el caso de la warfarina, potencia el efecto anticoagulante.
- Alternativa: paracetamol 1000 mg + tramadol 50-100 mg en casos resistentes (valorar individualmente).
Paciente con insuficiencia renal crónica (ERC estadio ≥3b)
- AINE contraindicados o de uso muy restrictivo y bajo supervisión nefrológica.
- Primera elección: paracetamol a dosis ajustadas.
Paciente con cardiopatía o hipertensión arterial no controlada
- Todos los AINE aumentan el riesgo cardiovascular con uso prolongado. Para cursos cortos (≤3 días), el riesgo absoluto es bajo pero no nulo.
- Naproxeno tiene el mejor perfil cardiovascular entre los AINE clásicos.
- En pacientes con cardiopatía isquémica establecida o insuficiencia cardíaca: valorar paracetamol como primera opción.
Paciente con hepatopatía
- Paracetamol es seguro hasta 2000-3000 mg/día en hepatopatía leve-moderada no alcohólica; en hepatopatía grave o alcoholismo activo, limitar o evitar.
- AINE preferidos si la función hepática lo permite y no hay coagulopatía asociada.
Adulto mayor (>65 años)
- Reducir dosis máxima de paracetamol a 3000 mg/día.
- AINE con precaución: mayor riesgo GI, renal y cardiovascular; preferir el curso más corto posible.
- Considerar gastroprotección rutinaria con IBP si se prescriben AINE.
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Los opioides en odontología: posición actual
La guía ADA 2024 y múltiples revisiones sistemáticas concluyen que los opioides no deben ser primera línea en dolor dental postquirúrgico. Los argumentos son dobles:
1. Eficacia no superior: la combinación AINE + paracetamol supera o iguala a la combinación codeína + paracetamol en el contexto dental.
2. Riesgo de dependencia: la prescripción odontológica ha sido identificada como uno de los vectores relevantes en la crisis de opioides en países anglosajones.
Reservar los opioides para situaciones muy concretas: dolor refractario a AINE + paracetamol, contraindicaciones absolutas a ambos, o pacientes con dolor de origen complejo (nevrálgico, central) bajo coordinación con medicina del dolor.
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Conclusiones clínicas
1. El dolor postquirúrgico dental es de naturaleza inflamatoria: los AINE actúan sobre su mecanismo causal y son superiores al paracetamol en monoterapia.
2. La combinación ibuprofeno 400 mg + paracetamol 1000 mg tiene el NNT más bajo disponible sin opioides y es la estrategia recomendada por la ADA 2024.
3. La pauta programada (no a demanda) mejora el control del dolor en las primeras 48 horas.
4. La selección del fármaco debe individualizarse según perfil de riesgo GI, renal, cardiovascular y hepático.
5. Los opioides no deben ser primera ni segunda línea en odontología ambulatoria; su prescripción debe estar justificada y limitada en dosis y duración.
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Fuentes
- Gillard ME et al. Evidence-based clinical practice guideline for the pharmacologic management of acute dental pain in adolescents, adults, and older adults. *J Am Dent Assoc.* 2024 Feb;155(2):P103–P121. doi:10.1016/j.adaj.2023.10.003. PMC10919895
- Derry S et al. Single dose oral ibuprofen plus paracetamol (acetaminophen) for acute postoperative pain. *Cochrane Database Syst Rev.* 2013;(6):CD010210. doi:10.1002/14651858.CD010210.pub2
- Bailey E et al. Ibuprofen and/or paracetamol (acetaminophen) for pain relief after surgical removal of lower wisdom teeth. *Cochrane Database Syst Rev.* 2013;12:CD004624. doi:10.1002/14651858.CD004624.pub2
- Moore RA et al. Combining analgesics for dental surgery: efficacy and safety. *Oral Maxillofac Surg Clin North Am.* 2022;34(1):1–14. doi:10.1016/j.coms.2021.08.004
- Aznar-Arasa L et al. Preemptive ibuprofen vs. placebo 4 days after lower third molar removal: systematic review and meta-analysis. *Med Oral Patol Oral Cir Bucal.* 2023;28(1):e1–e10. doi:10.4317/medoral.25430